Центральная проблема современного акушерства и гинекологии — DNA health
boston

Центральная проблема современного акушерства и гинекологии

Каждая прервавшаяся беременность наносит женщине психологическую травму и отрицательно влияет на состояние репродуктивной системы и здоровья в целом. Куда можно обратиться с такой проблемой и где будущей маме помогут на самом высоком уровне профессионалы своего дела, нам сегодня расскажет врач — акушер-гинеколог, заведующая 2-м акушерским отделением патологии беременности ФГБУ «НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова» Министерство здравоохранения Российской Федерации доктор медицинских наук Нана Картлосовна Тетруашвили. 

— Нана Картлосовна, что же такое невынашивание беременности? Что обозначает понятие «привычное невынашивание беременности»? Каковы его основные причины? В чём отличие между первичным и вторичным невынашиванием?

— Невынашивание беременности — это любая потеря беременности или любое родоразрешение до достижения 37-й недели. Сам термин настолько широк, что принято говорить о более узких временных промежутках. Термин «невынашивание беременности» является больше отечественным, в настоящее время и у нас в стране и за рубежом выделяют выкидыши (до 22 недели) и преждевременные роды (после 22 недели), которые, в свою очередь, подразделяют на очень ранние (22–27 недель), ранние (28–34 недели) и преждевременные роды (после 34 недели беременности).

Причины многообразны и часто зависят от срока беременности. Например, до 12-й недели выкидыши в 60–70 % случаев бывают обусловлены патологией самого плода, в связи с тяжёлыми хромосомными аномалиями и другими генетическими нарушениями. На более поздних сроках, как правило, превалируют другие причины невынашивания, которые не исключены и до 12 недель. Это эндокринные нарушения, анатомические, когда матка сформирована неправильно, что препятствует прикреплению плодного яйца и развитию ребёнка, аутоиммунная патология. Причин может быть много, и поэтому в каждом конкретном случае необходимо тщательно разбираться. Например, если у супружеской пары есть дети и вдруг произошла потеря беременности, то эта ситуация не всегда требует глубокого анализа причин, но если ситуация повторяется неоднократно, то, конечно, нужен более серьёзный подход.

С 12-й до 22-й недели беременности проблемы часто связаны с шейкой матки. Если шейка матки полноценно не выполняет запирательную функцию, открывается, то происходит пролабирование плодного пузыря и выкидыш. В этом случае важно, чтобы врач на 12-й и 18-й неделе беременности пациентки при скрининговом УЗИ выполнил измерение длины шейки. Если она короткая, то назначается лечение и повторное измерение шейки матки. Если мы видим, что шейка укорачивается и расширяется с внутренней стороны, то, конечно, нужно принимать меры, накладывать швы или решать вопрос о наложении акушерского пессария. Таким пациенткам, конечно, нужно более часто и детально наблюдаться у акушера-гинеколога. Что касается других факторов, то из них можно выделить инфекционно-воспалительный процесс, поэтому важно сдавать мазки и анализировать ситуацию с воспалением. Если речь идёт о преждевременных родах после 22-й недели, то причин также может быть довольно много: и шеечный фактор, и инфекционно-воспалительный. Но бывают проблемы, связанные и с другими механизмами: повышенным артериальным давлением, нарушенной функцией почек, гестационным сахарным диабетом. Поэтому существует установленная панель обследования, которая проводится для каждой беременной в определённый срок и позволяет правильно вести беременность, предотвратить преждевременные роды.

Говорить о привычном невынашивании, или привычном выкидыше, мы можем, когда произошли две и более потери беременности. В такой ситуации необходимо тщательное обследование, поиск причин и их устранение для того, чтобы пара могла выносить и родить здорового ребёнка. В отношении привычного невынашивания обследование должно начинаться до беременности: необходимо обследовать и женщину, и мужчину. Есть определённая схема такого обследования, которая позволяет выявить все возможные факторы и в дальнейшем пролечить супружескую пару до наступления беременности. Если мы начинаем лечить уже при наступившей беременности, особенно когда речь идёт о ранних выкидышах, то не всегда удаётся предотвратить осложнения.

Терапии пациентов с первичным и вторичным невынашиванием будут отличаться и ведут этих пациентов по-разному.

Первичным невынашиванием является ситуация, когда у женщины с самого начала ранние и постоянные потери беременности (выкидыши), не было родов и выношенных беременностей. Это одна категория, которая является довольно сложной, требует очень детального обследования.

Когда речь идёт о вторичном невынашивании, то нарушение функции репродуктивной системы женщины происходит уже после успешных родов. Эта категория пациентов легче подвергается терапии, возможна коррекция причин, среди которых часто встречаются воспалительные факторы или возрастные гормональные проблемы.

Есть также термин «третичное невынашивание беременности». К этой группе относятся пациентки, которые вначале сталкивались с невынашиванием, затем были роды, а потом опять выкидыши. Эта группа по сложности лечения приближается к первой. В таких случаях причиной могут выступать и генетические факторы, когда происходит неправильная закладка органов и систем плода.

Таким образом, причин может быть много, поэтому требуется довольно обширное и детальное обследование, анализы и коррекция.

— Требуется ли детальное обследование или какое-либо лечение после одного эпизода невынашивания беременности?

— Даже женщины, у которых не было ни одной потери беременности, которые только планируют беременность, должны проходить первичное обследование. Оно не должно быть всесторонним: достаточно исследований гормональной функции женщины и инфекционно-воспалительных факторов. Кроме того, любая, даже здоровая женщина, должна делать УЗИ мочеполовой сферы, для того чтобы знать о существующих проблемах, которые она может и не чувствовать, проводить кольпоскопическое исследование (следить за здоровьем шейки матки, цитологическими показателями), проверять молочные железы. Всё это общегинекологические методы обследования, которые доступны в любой женской консультации. Такой подход является необходимым условием для сохранения репродуктивного здоровья.

Если была одна потеря беременности, имеет смысл сделать такое же упрощённое обследование.

— Имеет ли какое-либо значение мужской фактор?

— Безусловно, мужской фактор имеет огромное значение. Иногда мы очень детально обследуем женщину и совершенно не интересуемся, что происходит с мужчиной. Сейчас, например, много браков молодых женщин со взрослыми мужчинами, а после 45 лет бывает достаточно много генетических поломок при сперматогенезе и других факторов. Поэтому, когда речь идёт о повторных потерях беременности, обследовать нужно и мужа.

Такие возможности сейчас имеются. В нашем центре есть отделение андрологии, которое занимается не только мужским бесплодием, но и другими проблемами, ведь нарушения могут быть и в молодом возрасте. Таким образом, проблема невынашивания беременности затрагивает обоих супругов.

— Как можно предупредить невынашивание беременности? Как лучше и правильно готовиться к самой беременности?

— Есть общие рекомендации: отказ от курения и нормализация веса, причём не только избыточного, но и если женщина очень худенькая, не помешает прибавить несколько килограммов. Приём витаминов за 3 месяца до зачатия, содержащих фолиевую кислоту, железо, витамин D, магний — прекрасная помощь организму будущей мамы. Кроме того, если у женщины, начиная с самого начала менструальной функции, есть определённые нарушения, такие как нерегулярные менструации или же большие задержки месячных и потом кровотечения, были гинекологические операции в анамнезе, то в таких ситуациях к обследованию своей репродуктивной системы стоит подойти более детально. Например, если в прошлом выполнялась операция по удалению кисты или резекция яичника, то может быть снижен овариальный резерв. Тогда как минимум не стоит откладывать деторождение надолго. Требуется обследование, чтобы ответить на вопросы: как помочь женщине? сможет ли она забеременеть самостоятельно? необходима ли гормональная поддержка и другие технологии? Если у женщины есть хронические проблемы, не связанные с гинекологией (например, повышенное артериальное давление, заболевание почек, сосудов, суставов), надо до беременности обратиться к специалисту, рассказать, что планируется беременность, и подобрать такие препараты, которые совместимы с ранними сроками.  То есть я хочу сказать, что бывают случаи, когда для наступления и пролонгирования беременности нужен более внимательный подход к выбору методов обследования и терапии.  Однако нужно понимать, что всем женщинам, независимо от степени риска, необходимо профессиональное наблюдение во время беременности, потому что бывают проблемы, которые протекают без каких-либо симптомов, а затем проявляются. И решать их бывает достаточно трудно.

— Является ли сама по себе многоплодная беременность фактором риска невынашивания и с чем это может быть связано?

— Конечно. Безусловно, любая многоплодная беременность, даже если речь идёт о совершенно нормальной дихориальной беременности, входит в группу риска, потому что намного чаще, чем при одноплодной беременности, бывают преждевременные роды, различные проблемы, связанные с повышением артериального давления, гестационным сахарным диабетом. Но при грамотном подходе к лечению и ведению таких пациенток эти проблемы можно свести к минимуму.

Больше трудностей, как правило, возникает при монохориальной осложнённой беременности (близнецы, которые питаются из одной плаценты). Не все такие беременности обязательно осложнённые, бывает много совершенно здоровых близнецов. Но приблизительно в 10 % случаев при монохориальной беременности встречаются проблемы, связанные с неправильным кровоснабжением близнецов из одной общей плаценты. В таких условиях формируется фето-фетальный трансфузионный синдром, при котором если не помогать и не вмешиваться в процесс (в частности, методами фетальной хирургии – лазерной коагуляцией анастомозов плаценты), то в 90 % случаев может наступить гибель обоих близнецов.

Мы уже более 10 лет серьёзно занимаемся этой проблемой, накоплен большой опыт. Мы научились грамотно вести таких беременных женщин. Существует классический фето-фетальный синдром, при котором нужно обязательно делать операцию, однако при селективной задержке роста плода оперировать не нужно. Между двумя этими патологиями необходимо провести правильную дифференциальную диагностику и выбрать адекватную тактику лечения и правильный момент для родоразрешения. Часто требуется беременность закончить преждевременными родами, но именно они позволяют сохранить жизнь двоих детей. Если кровоснабжение одного из малышей выраженно страдает, то родоразрешение проводится раньше срока, а неонатологи выхаживают детишек после рождения.

Также мы занимаемся гемолитической болезнью плода, когда только внутриутробные переливания крови плоду, иногда неоднократные, позволяют сохранить ему жизнь. Бывали довольно сложные случаи: пациентки и с двойней, и с гемолитической болезнью. Каждому из этих близнецов мы внутриутробно переливали кровь. Выполняется очень много таких ювелирных операций, которые позволяют сохранить жизнь ещё не родившегося ребёнка.

— Нана Картлосовна, с какими проблемами будущие мамы могут обращаться в отделение профилактики и лечения невынашивания беременности НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова и какие перспективные направления находятся в разработке сегодня?

— Наше отделение существует уже 50 лет. Оно было создано ещё в Советском Союзе как первое отделение, которое занималось оказанием помощи женщинам с невынашиванием беременности. В настоящее время одним из его отличий от других подобных отделений в том, что наши врачи сочетают оказание амбулаторной помощи, работу в стационаре плюс родоразрешение этих же пациенток. Всё происходит «в одних руках», и мы видим все успехи, недочёты и можем их исправлять. Кроме того, в наше отделение могут быть госпитализированы пациентки на любом сроке беременности начиная с 5-й недели беременности и вплоть до родов. Существующая система в нашей стране состоит в том, что пациентки до 22-й недели госпитализируются в гинекологический стационар, после 22-й недели — в родильный дом.  Здесь же мы принимаем женщин на любом сроке. Очень важен психологический фактор: пациентка всегда знает, куда она может обратиться и к кому, а именно к доктору, который наблюдает её в течение всей беременности. В этом случае соблюдается принцип ведения и нет необходимости перестраивать тактику в зависимости от учреждения.

Кроме того, за рубежом есть такой термин «Tender Loving Care» (полная любви забота), который говорит об уровне заботы о беременной женщине, особенно у которой возникают какие-либо неудачи, о бережном ведении её беременности. Психологический момент всегда бывает очень важен, и он предусмотрен. Кроме того, мы наблюдаем женщин при осложнённой многоплодной беременности, с угрозой прерывания, с кровотечениями, ведём женщин с резус-сенсибилизацией, проводим внутриутробное переливание крови плоду во время беременности. У нас имеется довольно большой блок, связанный с фетальной хирургией, когда мы можем ещё до рождения помочь детям. Мы производим лазерную коагуляцию анастомозов плаценты. Сейчас мы также лечим пациенток с неиммунной водянкой плода. Это очень сложная патология, и большинство таких детей раньше умирало внутриутробно. Сейчас у нас есть определённые подходы, которые позволяют успешно лечить некоторые формы неиммунной водянки плода и способствовать рождению здорового ребёнка. В последние годы мы расширяем свою активность в плане фетальной хирургии: внутриутробное лечение проходят беременные женщины с патологией лёгких и мочевой системы у плода. Все эти ситуации решаются путём обсуждения на перинатальных консилиумах, проходящих в нашем центре.

Безусловно, эта большая успешная работа немыслима без совместного труда многих подразделений центра: лаборатории визуальной (ультразвуковой) диагностики, фетальных и неонатальных хирургов, специалистов отделения гравитационной хирургии крови, отдела генетики, операционного блока и кропотливого и самоотверженного труда наших неонатологов, которые оказывают помощь детям на самом высоком мировом уровне.

Существует довольно много направлений нашей деятельности, однако именно невынашивание беременности является нашим базовым историческим профилем.

КОММЕНТАРИЕВ НЕТ

Оставить ответ

Ваш адрес электронной почты не будет опубликован.