Деликатная проблема. Онкология и колопроктология — DNA health
interCHarm

Деликатная проблема. Онкология и колопроктология

 

Жалобы на боли в толстой кишке, особенно в заднем проходе, очень многие пациенты считают непристойными. Однако уход от возникающих проблем нередко приводит к слишком поздней диагностике рака ободочной и прямой кишки.

Как сегодня лечат такие онкологические заболевания, как своевременно их заметить и особенно предотвратить, читателям DNA health расскажет заведующий отделом тазовой хирургии НИИ урологии и интервенционной радиологии им Н. А. Лопаткина — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» МЗ РФ доктор медицинских наук Расулов Арсен Османович.  

— Арсен Османович, вы достаточно активно развиваете направление малоинвазивной хирургии. Какие виды эндоскопических операций вы сейчас осуществляете и в чём их преимущества по сравнению с операциями открытым доступом? Многие считают, что при таких операциях страдает принцип радикализма хирургического вмешательства.

— Безусловно, малоинвазивная хирургия толстой кишки стремительно развивается в течение последних двух десятилетий и уже накоплен достаточно большой мировой опыт успешного выполнения этих операций при заболеваниях ободочной и прямой кишки. Мы выполняем все виды эндоскопических операций на всех отделах толстой кишки. Считается, что нет абсолютно никаких противопоказаний к выполнению подобных операций, если стадия опухолевого процесса не является местнораспространённой. Если мы говорим о неизменённой анатомии, то эндоскопические операции можно с такой же скоростью и качеством выполнять при I-II-III стадиях рака без вовлечения соседних органов в таких объёмах, как правосторонняя или левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки, операции на прямой кишке. Существует сдержанное отношение к эндохирургии при раке поперечной ободочной кишки, так как злокачественные опухоли данной локализации относятся к прогностически неблагоприятной группе: они метастазируют вдоль средних ободочных сосудов. Поэтому сделать операцию с высокой их перевязкой, а также выполнить качественно лимфодиссекцию в этой зоне считается технически сложным. В клинических рекомендациях Национальной онкологической сети (США) и Европейского общества медицинской онкологии указывается, что лапароскопическая хирургия возможна для хирургов с большим стажем, для неосложнённых форм рака.

Если говорить о радикализме, то эти операции не уступают открытым хирургическим вмешательствам. Более того, при хорошей визуализации возможно выполнение расширенных лимфодиссекций, а переносимость таких операций гораздо выше в связи с меньшей кровопотерей, травматичностью и быстрым восстановлением. В связи с высоким качеством эндохирургической техники и режимов визуализации стала возможна обработка крупных сосудов без повреждения, а также выполнение различных вариантов лимфодиссекций. Если мы говорим об опухолях, которые прорастают в брюшину латерального канала, в мышцы передней брюшной стенки, но без инвазии в соседние органы, то такие операции мы также выполняем лапароскопически. Что касается местнораспространённого опухолевого процесса, то здесь необходим селективный подход. Например, вполне реальным является удаление опухоли сигмовидной кишки с врастанием в мочевой пузырь, тонкую кишку или органы женской половой сферы (врастание в матку, в шейку матки или придатки).

— Какой возраст считается оптимальным для начала скрининга колоректального рака (КРР)? Каковы первые признаки заболевания? Как часто опухолевый процесс в прямой и ободочной кишке проходит бессимптомно? С каких исследований стоит начать?

— Большинство международных и национальных клинических рекомендаций гласят, что оптимальный возраст для начала скрининга — 50 лет при условии, что у пациента нет отягощающих факторов, таких как наличие крупных аденом толстой кишки или рака в анамнезе у самого пациента, его родственников, фоновых заболеваний толстой кишки (болезнь Крона, язвенный колит), наследственных синдромов (диффузный семейный аденоматозный полипоз, синдром Линча и др.). В нашей стране, согласно приказу № 869Н от 26.10.2017  «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определённых групп взрослого населения», скрининг колоректального рака проводится лицам в возрасте 49–73 года.

Исследование толстой кишки может быть в виде исследования кала на скрытую кровь (гваяковая проба, FOBT), фекального иммунохимического теста (FIT), ДНК-теста, основанного на идентификации ДНК опухолевых клеток, которые слущиваются и выделяются вместе со стулом. Для первых двух проб каких-либо ограничений не существует, для ДНК-теста требуется весь объём стула. Метод достаточно дорогостоящий, однако наиболее точный.

Оптимальным считается ежегодное тестирование с помощью вышеперечисленных методов, а раз в 10 лет выполнять сигмо-, а лучше колоноскопию. Начиная с 50-ти лет один раз в пять лет делать сигмоскопию, если не выполняется исследование кала на скрытую кровь, либо раз в 10 лет — колоноскопию. Если пациент резко отрицательно настроен против всех инвазивных методов исследования, то существует виртуальная колоноскопия (компьютерная томография с 3D-моделированием), по чувствительности сопоставимая с колоноскопией, с возможностью выявления полипов толстой кишки от 5-6 мм. Также возможно выполнение раз в 5 лет ирригоскопии, однако наиболее оптимальным методом на сегодня является ежегодная сдача анализа кала на скрытую кровь (FOBT или FIT). Если она является положительной, тогда делается колоноскопия. Если проба отрицательная, то колоноскопия раз в пять лет рекомендуется в любом случае, так как чувствительность методов исследования кала может быть высокой, но специфичность достаточно низкой. Выполнение именно колоноскопии, а не сигмоскопии является приоритетным, поскольку позволяет осмотреть всю толстую кишки и не пропустить патологию в правых отделах.

Для КРР проведение скрининга является очень важным, поскольку опухоли данной локализации заявляют о себе довольно поздно. Как правило, опухоли, развивающиеся в левых отделах толстой кишки, проявляются обструкцией её просвета с явлениями кишечной непроходимости, что свидетельствует о довольно запущенном процессе. Если опухоль располагается в правых отделах, то нарастает токсико-анемический синдром. Кроме того, скрининговые мероприятия позволяют практически стопроцентно обезопасить человека от возникновения спорадического рака толстой кишки ввиду выявления и своевременного удаления полипов.

Очень важно уделять внимание здоровому образу жизни и культуре питания. Факторами, ассоциированными с высоким риском возникновения рака толстой кишки, являются: высокое потребление красного мяса, алкоголь в дозе более 30 г чистого спирта ежедневно, курение в больших количествах, избыточная масса тела и т. д. Вместе с тем регулярные физические нагрузки, употребление растительной клетчатки, пищевых волокон, молочных продуктов снижает риск развития полипов и, соответственно, рака толстой кишки. 

— Объёмы операции уменьшаются благодаря химиолучевым методам лечения на предоперационном этапе. В послеоперационном периоде применяются таргетные (направленные на определённую мишень в опухоли) препараты. Действительно ли тактика лечения КРР изменилась за последнее десятилетие?

— Тактика лечения КРР за последние годы существенно изменилась именно в сторону онкологического подхода. В настоящее время делается серьёзный упор в направлении неоадъювантной (предоперационной) химиотерапии и химиолучевой терапии (ХЛТ). Если говорить о раке прямой кишки, то редукция размеров опухоли и стабилизация опухолевого процесса позволяет нам выполнять сфинктеросохраняющие операции. Появляется всё больше данных, согласно которым на ранних стадиях рак прямой кишки может быть излечим только с помощью химиолучевой терапии у пациентов с радиочувствительными формами опухоли (примерно 20­­–30 %). Эти методы лечения позволяют избавиться от экстирпации прямой кишки, формирования стомы (вывода кишки на брюшную стенку), инвалидизации больного. Часто проведение ХЛТ даёт возможность пациенту сохранить качество жизни и улучшить прогноз. Поэтому роль ХЛТ на сегодняшний день только возрастает.

Таргетные препараты применяются только при генерализованных процессах. Есть единичные исследования в мире, когда используется таргетная терапия с ХЛТ на начальных стадиях рака толстой кишки, однако они пока не имеют полноценной доказательной базы.

— Хорошо известно, что вы проводите конференции и мастер-классы совместно с зарубежными коллегами. Хирургическая техника и результаты в послеоперационном периоде никоим образом не уступают японским и западным клиникам. Пациентам важно знать, что, обращаясь в отделение тазовой хирургии НИИ урологии, они получат высококвалифицированную помощь на международном уровне. Насколько мы правы? Прокомментируйте, пожалуйста.

— На сегодняшний день мы поддерживаем уровень нашей хирургии на максимально высоком уровне и стараемся не уступать никаким клиникам: ни западным, ни восточным. Должен сказать, что, учитывая собранный опыт при посещении клиник зарубежных коллег, в нашем отделении аккумулированы все современные подходы оперирования КРР с соблюдением всех принципов хирургического радикализма. Мы уделяем серьёзное внимание внедрению малоинвазивной хирургии. Мы стремимся к популяризации этой методики в нашем отделении, стандартизации и распространению среди хирургов, для того чтобы по умолчанию методом выбора был эндоскопический метод хирургического лечения. И только в тех ситуациях, когда выполнить операцию эндоскопически не представляется возможным, оперировать открыто. Хочу также признать тот факт, что для нас важен не метод доступа, а онкологический результат. Но в той ситуации, когда существует возможность соблюсти онкологические каноны, операция выполняется эндоскопически.

К сожалению, в большинстве случаев нам приходится сталкиваться с распространёнными формами рака, требующими комбинации хирургических методов лечения с лучевой и химиотерапией. Зачастую лечение достаточно продолжительно и многоэтапно. Несмотря на то что современные стратегии и техники операции позволяют добиться максимально хороших результатов, необходимо сосредотачивать усилия на раннем выявлении рака толстой кишки, что позволит применять щадящие методы лечения и позволит сохранить высокое качество жизни пациенту. Крайне важно понимать, что предраковые заболевания и ранний рак толстой кишки нужно искать не у больных, а у здоровых людей, поскольку они не сопровождаются никакими симптомами. По достижении 50 лет каждому здоровому человеку необходимо начать обследовать толстую кишку и делать это регулярно, в соответствии с рекомендациями по скринингу колоректального рака. Только в этом случае его ожидает гарантированный успех при выявлении заболевания.

Нет никакой необходимости ездить за границу для получения хирургического и других видов лечения. Обращаясь к нам, вы можете быть в полной уверенности, что получите самую высококвалифицированную помощь, которая на сегодняшний день существует.

КОММЕНТАРИЕВ НЕТ

Оставить ответ

Ваш адрес электронной почты не будет опубликован.