Энурез проходит спонтанно — DNA health
interCHarm

Энурез проходит спонтанно

 

До 15 % детей старше 5 лет страдают энурезом. Что это за проблема, как к ней относиться и чего не пропустить в поведении и здоровье детей? На эти и другие вопросы детского здоровья отвечает врач-уролог, нейроуролог, руководитель нейроурологической лаборатории клиники GMS, уролог реабилитационного центра для инвалидов «Преодоление», член Российского общества урологов (РОУ), член Международного нейроурологического общества (International Neuro-Urology Soсiety, INUS) Галина Евгеньевна Тищенко.
— ??

— Нужно понимать, что, произнося термин «энурез», мы имеем в виду периодическое недержание мочи во время ночного сна у детей старше 5 лет. Если мы говорим о возрасте до 5 лет, то мочеиспускание во время ночного сна укладывается в понятие нормы, а всё, что касается проблем с мочеиспусканием, помимо ночного недержания мочи, — это уже не моносимптомный энурез, а комплексное нарушение функции нижних мочевыделительных путей.

Если мы говорим про моносимптомный энурез, когда у детей есть только неудержание мочи ночью, то в 5 лет он встречается у 15 % детей, а далее с возрастом ребёнка этот процент уменьшается: в 6 лет — 13 %, в 7 лет — 10 %, а к 15 годам останется лишь 1 % детей, у которых встречается этот диагноз. Для медицинского диагноза возраст 5 лет — это отправная точка.

Почему я обращаю на это внимание? Иногда родители жалуются на энурез, а у ребёнка налицо комплексная дисфункция тазовых органов, и задача специалиста, к которому родители обратились, определить, действительно ли у ребёнка моносимптомный энурез или есть другие нарушения функции нижних мочевыделительных путей, сопровождающиеся недержанием мочи.

Кроме того, распознают первичный и вторичный энурез. Первичный энурез — ситуация, когда у ребёнка ранее не было длительного промежутка (более 6 месяцев) сухих ночей. Если были сухие ночи более 6 месяцев и потом снова появился энурез, то мы говорим о вторичном энурезе.

— Кто должен обратить на это внимание?

— Вместе с энурезом могут быть малозаметные нарушения, которые должен выявить доктор (педиатр, невролог, уролог или специалист, к которому первично обратились за помощью). Важно расспросить родителей, нет ли других компонентов нарушения функции тазовых органов:

  • частые мочеиспускания (более 8 раз в день) или, наоборот, слишком редкие позывы к мочеиспусканию (менее 3 раз в сутки),
  • неудержание мочи днём (это важно, когда ребёнок к 6-7 годам уже может контролировать мочеиспускание во время бодрствования),
  • состояние ургентности (когда позыв к мочеиспусканию возникает резко, без предварительного лёгкого позыва, который ребёнок может отложить, а сразу же возникает сильный, нестерпимый позыв, вынуждающий безотлагательно помочиться).

Врач должен расспросить, как ребёнок ходит в туалет днём: не приходится ли ему натуживаться, кряхтеть, напрягать живот, для того чтобы начать мочиться; нет ли у него прерывистой струи мочи, когда мочевой пузырь опорожняется в несколько порций; нет ли состояния, связанного с дискомфортом, резью, жжением, болью во время или сразу же после мочеиспускания; есть ли у ребёнка запор или, наоборот, недержание кала.

Если выявлены признаки любых дополнительных нарушений функции тазовых органов, это состояние уже не просто энурез, а дисфункция нижних мочевыделительных путей, которой сопутствует компонент недержания мочи ночью.

— С чем чаще приходится иметь дело медикам?

— В 80 % случаев мы встречаемся с первичным энурезом и в 20 % — с комплексным (когда есть и другие симптомы). Среди комплексных случаев примерно у 15 % детей проблема будет сочетаться с нарушениями функции кишечника, т. е. недержание мочи будет ассоциировано с запорами. И мы говорим, что в целом имеем дело с нарушением функций тазовых органов. Врач это должен понять. Очень важно не пропустить врождённую аномалию, когда мы имеем дело с неправильной закладкой нервной системы и позвоночника, а не только с тем, что лежит на поверхности.

— У кого из детей чаще встречается энурез и есть ли в этом генетические причины?

— По статистике, у мальчиков энурез встречается в два раза чаще, чем у девочек. Что касается характеристики детей или генетики, то явных причин и взаимосвязи нет. Некоторые учёные исследовали нарушения сна, предполагая, что дети с энурезом спят крепче, чем здоровые. Выявляли у некоторых детей более глубокий сон, пытались отследить связь с чередованием быстрой и медленной фаз сна. Некоторые исследователи выяснили, что неудержание мочи происходит во время быстрого сна, затем получали и другие результаты. Обследовали в семьях ген в хромосомах, ответственный за передачу первичного энуреза: если есть мутация этого гена, то будет детям передаваться и признак. В любом случае, даже если нет генетической предрасположенности, в 15 % случаев у детей после 5 лет будет выявляться моносимптомный энурез.

По уродинамике во время ночного сна много было исследований, они удивительные. Учёные устанавливали датчики в полость мочевого пузыря и на мышцы промежности, а также снимали активность головного мозга. Стенка мочевого пузыря начинала напрягаться, и если другой датчик одновременно фиксировал ответный рост активности мышц промежности, то ребёнок оставался сухим, а если тонус промежности не повышался, то сигнала на удержание от нервной системы не поступало и происходила утечка мочи. Связи с позой во сне наука до сих пор не может обнаружить. Главное, что позыв не пробуждает одного ребёнка, а другого будит при прочих равных условиях. Почему это происходит, мы не знаем. Требуется дополнительная доказательная база.

— Получается, что мочеиспускание в организме устроено очень сложно?

— Мочеиспускание — один из самых сложно организованных актов. Мышцы мочевого пузыря, мочеиспускательный канал и мышцы промежности должны работать очень-очень слаженно. Мышцы мочевого пузыря во время накопления мочи остаются расслабленными, а сфинктер и мышцы промежности в тонусе. Они зажаты, и мы целый день сухие, не задумываясь над этим в норме. Затем происходит обратный процесс, но только под нашим волевым контролем. Таким образом происходит регуляция. Когда мозгом принято решение помочиться, фаза накопления меняется на фазу выделения мочи. Это сложно устроенный процесс в организме. Мышцы промежности расслабляются, и только после этого подаётся сигнал к сокращению стенки мочевого пузыря. Моча выделяется. Это так называемый зрелый тип мочеиспускания. Когда ребёнок не может усилием воли удержать мочу при позыве — значит, его нервная система ещё незрелая. И до 5 лет ожидать полного контроля за мочеиспусканием, в том числе ночью, нет смысла. Регуляторные механизмы организма ещё не созрели. Когда ребёнок уже учится контролировать функцию кишечника и у него не случается казусов с выделением кала, то в промежутке от месяца до года разовьётся и полный контроль за функцией мочеиспускания. У ребёнка установятся более длительные промежутки между позывами, увеличится ёмкость мочевого пузыря, будут скоординированы функции мышц промежности, которые удерживают мочу. Давление внутри мочевого пузыря будет оставаться низким, несмотря на вновь прибывающую мочу из почек, и ребёнок будет своё мочеиспускание контролировать полностью. Когда позыв к мочеиспусканию может пробудить ребёнка ночью, значит, у ребёнка уже сформирован зрелый тип мочеиспускания. Считается, что энурез вызывается поздним созреванием всех регуляторных механизмов нервной системы.

— То есть нервная система ребёнка, который писается ночью, ещё не созрела?

— Абсолютно правильно! У детей вплоть до 14 лет может ещё быть незрелый тип мочеиспускания по нашим нейроурологическим понятиям. Мы можем без агрессивного вмешательства наблюдать детей до 14 лет. Именно поэтому чаще всего при энурезе наступает спонтанное выздоровление: ребёнок просто дозревает до контроля за своим мочеиспусканием.

— Правда ли, что проблема энуреза чаще встречается у близнецов?

— У монозиготных, т. е. у похожих, в два раза чаще встречается у обоих одновременно при условии наличия энуреза, чем у гетерозиготных близнецов: 68 % против 36 %. Но передался ли признак или нет нужно понять. Если у одного или обоих родителей был энурез, то риск больше. Но если даже не было у родителей в анамнезе первичного энуреза, то всё равно у 15 % детей будет такая закономерность.

— Возможен ли энурез у детей, мамы которых имели проблемы со здоровьем во время беременности?

— Связь заболеваний мамы в период беременности с последующим энурезом, по данным литературы, не доказана. Но могло произойти какое-то событие, которое в целом могло нарушить закладку нервной системы и спинного мозга ребёнка. Например, событие, которое повлекло проявление расщепления позвоночника, т. е. спинального дизрафизма (spina bifida). Впоследствии у ребёнка будут нарушены функции тазовых органов. Самая частая причина — неправильная закладка нервной системы внутриутробно. Это врождённый порок развития позвоночника, часто сочетающийся с дефектами развития спинного мозга.

Лёгкое повреждение часто не проявляется в плане двигательных функций, и ребёнок развивается нормально, но в позвоночнике есть особенности, которые видны при проведении МРТ. И скорее всего, будет нарушена функция тазовых органов. К примеру, мама говорит, что ребёнок днём заигрывается и упускает мочу, или слишком долго сидит на горшке, не может помочиться, или всё время краснеет, когда мочится. Таким образом, обязательно есть какой-то ещё симптом, который будет говорить в целом о дисфункции, а не просто об энурезе.

— А если энурез появился после болезни самого ребёнка?

— Если ребенок перенёс эпизод инфекции нижних мочевыводящих путей либо верхних, он мог испытать боль или дискомфорт при мочеиспускании, и, боясь, что это повторится, он начинает неправильно регулировать функцию мочеиспускания. Тогда врач ищет инфекцию, которая либо была, либо продолжается. Поэтому вместе с энурезом мы найдём дополнительный симптом и будем лечить нарушенную функцию. Уролог назначит препараты, и вместе с дискомфортом от мочеиспускания пройдёт и элемент ночного недержания мочи. И это уже не моносимптомный энурез, а дисфункция.

— Недержанием мочи страдают не только маленькие дети. Как быть с подростками, если произошли травмы позвоночника?

— Я много лет работаю в реабилитационном центре для людей с повреждениями  центральной нервной системы. Это спинномозговые и черепно-мозговые травмы, сосудистые поражения — инсульты, в том числе спинальные. И даже если одним из проявлений их является недержание мочи, то мы говорим уже не про энурез, а про нейрогенную дисфункцию мочевыделительных путей. Этим занимается наука нейроурология. Как только доктор выявляет нарушения в нервной системе, если есть проблемы с сосудистым заболеванием головного или спинного мозга, автоматически в команду подключается нейроуролог. Он ведёт больного как человека, имеющего нейрогенную дисфункцию нижних мочевыделительных путей.

Если у ребёнка нет ни инфекции, ни спинального дизрафизма, ни неврологического диагноза, ни сахарного диабета, ни урологических причин к тому, чтобы он упускал мочу ночью во время сна, если ребёнок старше 5 лет, — ставится диагноз «моносимптомный энурез».

Но вы спрашиваете про другие ситуации, когда у подростка случается событие, после чего нарушился контроль за мочеиспусканием. Обычно нам известна причина дисфункции: чаще всего это падение на копчик, например во время катания на ватрушке. Вообще, тюбинг — это отдельная история. Целая череда случаев, когда люди, вылетев с ватрушки, падали на копчик. Функция ходьбы восстанавливается, но полностью нарушается функция мочеиспускания, так как упав на копчик с неуправляемого устройства, человек ударной волной получает в поясничный отдел такую травму, которая задевает нервы, регулирующие органы таза, и в результате происходят большие нейроурологические поражения. После батута тоже часто приходят дети с повреждениями. Любые экстремальные виды спорта несут такой риск.

В нашем реабилитационном центре мы пытаемся компенсировать нарушения мочеиспускания после травм головного или спинного мозга. Чаще всего к нам поступают пациенты после неудачного катания на горных лыжах и автодорожных травм (мотоциклисты в первую очередь). Вторая группа по частоте — это ныряльщики. Скоро начнётся летний сезон, и будет волна травм шейного отдела позвоночника: дети, подростки и взрослые будут снова нырять в непроверенных местах головой вниз. После таких травм в 100 % случаев нарушается функция мочеиспускания. Но нарушение будет нейрогенное, т. е. по известной неврологической причине. Это история не про энурез.

— Как воздействуют на ребёнка психоэмоциональные факторы и можно ли за энурез ругать?

— Разные факторы могут стать причиной энуреза, например нейрогенные или урологические. Как относиться к энурезу? Нужно разделять ситуации. Если у ребёнка уже восстановился контроль за мочеиспусканием, но прошло больше полугода, и эпизоды мокрых ночей вдруг повторяются, то это чаще всего происходит по психоэмоциональным причинам, когда есть какое-то потрясение. Мы обязательно подключаем психолога, даже если ещё только разбираемся с деталями нейроурологическими. В урологическом плане, если контроль за мочеиспусканием ночью уже установлен, то в норме он должен продолжаться. Но когда происходит стресс (развод родителей или появление в семье младшего ребёнка), то дети демонстрируют свою реакцию возобновлением мокрых ночей. Тогда, исключив инфекции и неврологическую патологию, мы направляем ребёнка к психологу. Нужно дождаться зрелости нервной системы и спокойного состояния психики в благоприятной атмосфере и с хорошим настроением.

— Если у ребёнка тик, заикание, такие проблемы могут быть ассоциированы с энурезом?

— Тики, заикания я, как уролог, вижу крайне редко. Педиатр, выявив энурез в сочетании с указанными нарушениями, ребёнка направит к психологу, и психотерапевтические методики часто оказываются успешными и достаточными. Если ребёнком занимается невролог, он может назначить седативные препараты. Восстановив психоэмоциональный фон, эпизоды энуреза пройдут без урологического вмешательства. Так что я чаще вижу детей с абсолютно здоровым фоном, у которых нет других проявлений, но первичное лечение по какой-то причине не привело к успеху. Очень часто при моносимптомном энурезе наступает спонтанное выздоровление, помогает поведенческая терапия. Существуют различные варианты будильников для лечения энуреза. «Мочевой будильник» даст сигнал в виде вибрации или звука при попадании на датчик даже капли влаги. Ребёнок рефлекторно прекращает мочиться, и удаётся предотвратить мокрые ночи. Родителям стоит быть терпеливыми и будить ребёнка, чтобы, так сказать, помочь его мочевому пузырю, пока ёмкость органа ещё недостаточно большая.

— Какие фармакологические средства употребляются при энурезе?

— Уже на последней стадии, если нейроуролог выявляет нейроурологическое нарушение и на уродинамическом исследовании диагностируется гиперактивность детрузора мочевого пузыря, для создания хорошей фазы накопления мочи используются м-холинолитики. Но это значит, что у ребёнка не просто моносимптомный энурез, который будет излечен ещё до нейроуролога определённым мочевым поведением и использованием «мочевого будильника», а комплексное нарушение, которое требует нейроурологического лечения.

— Если в детстве у ребёнка была проблема с мочеиспусканием, будут ли у него в зрелом возрасте, к примеру, нарушения в сексуальном плане?

— Если ребёнок долго страдал энурезом и родители избегали его социализации, то вопрос к психологам, как ребёнок этот период пережил. А если проблема прошла, то она никак не скажется на попадании в группу риска по недержанию мочи в старости, также не будет страдать и половая функция. Просто была небольшая задержка развития нервной системы, и она устранена в силу возраста. Это никак не скажется на здоровье уже взрослого человека.

КОММЕНТАРИЕВ НЕТ

Оставить ответ

Ваш адрес электронной почты не будет опубликован.