Репродуктивная система у мужчин. Диагностика и лечение мужского бесплодия — DNA health
berlin health

Репродуктивная система у мужчин. Диагностика и лечение мужского бесплодия


Проблема мужского бесплодия сегодня стоит наравне с женским. Этот факт широко известен, и супруги уже не ссылаются при трудностях с зачатием ребёнка только на женскую половину. Как не ошибиться в выборе специалиста, правильно провести диагностику и не стать жертвой неверного лечения, расскажет учёный, врач — андролог — уролог, хирург, сексопатолог, руководитель отделения андрологии ФГБУ «НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова» доктор медицинских наук, профессор Гамидов Сафар Исраилович.

— По данным Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова, в России на сегодняшний день проблемой бесплодия страдают 3-4 млн мужчин. Действительно ли проблема столь значительна?

— Да, на самом деле обсуждаемая нами сегодня тема достаточно актуальна в связи с демографической ситуацией в стране. Около 10–15 лет назад мы почему-то при отсутствии беременности в семье всегда виновной считали женщину, мужской фактор практически не учитывался. Сегодня в РФ 4,5 млн пар, страдающих бесплодием. По некоторым данным, распространённость бесплодного брака составляет 15–17 %. Это достаточно высокие показатели. В разных сочетаниях мужской фактор занимает 50 % от всех случаев бесплодия в браке. Когда мы говорим о мужском факторе, то подразумеваем не только отсутствие наступления беременности, но и ещё одну проблему — невынашивание беременности, которая раньше в основном ассоциировалась с женским фактором. Сегодня научно доказано и практически подтверждено, что мужчина также может являться причиной невынашивания беременности в браке.

— За вторую половину ХХ века средние показатели концентрации сперматозоидов у мужчин снизились с 113 млн/мл до 66 млн/мл. С чем связано такое снижение качества спермы и фертильности у современных мужчин?

— Если говорить о тенденции в целом, то в последние годы увеличился репродуктивный возраст. Если раньше мужчины, которые планировали первого ребёнка, находились в возрастном диапазоне до 30–35 лет, а женщины — до 20–25 лет, то сегодня я чаще всего вижу мужчину 40–45 лет, а женщины в лучшем случае начинают заниматься этим вопросом в 30–35 лет. Естественно, возраст создаёт условия для определённых изменений. Никто не может сегодня сказать, что мужчина или женщина с возрастом становится здоровее. Начиная с 30 лет у мужчины на 1 % в год снижается уровень тестостерона, возникают какие-то эндокринные нарушения, а все эти состояния требуют дополнительных вмешательств.

На качество сперматогенеза влияют гонадотоксины (лекарства и радиация), употребление продуктов, содержащих канцерогены, например пестициды и нитраты, и другие факторы, о которых мы даже не задумываемся: образ жизни, мобильные телефоны, которые все носят в карманах брюк и ночью кладут под подушку и т. д. На сегодняшний день доказано, что характеристики спермы зависят от мобильных телефонов, причём это влияние дозозависимо, т. е. чем дольше мы разговариваем, тем хуже. В это легко поверить, потому что те лучи, что так просто проникают через бетонные стены, без труда повреждают и сперматогенный эпителий, который делится с очень большой скоростью. Влияют на сперматогенез и Wi-Fi-роутеры, и ноутбуки. Обратите внимание, что в самолёте ребята работают с ноутбуками на коленях. Есть научно доказанная экспериментальная работа, где говорится о том, что когда ноутбук ставится на колени, то температура в мошонке повышается минимум на 1,5 °С, а высокая температура в яичках губительна для сперматогенеза. Сегодня доказано, что курение влияет на все показатели спермограммы. Оно вызывает фрагментацию ДНК сперматозоидов, влияет на эффективность программы ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии). Когда курит женщина — увеличивается риск аномалии развития плода, а когда курит мужчина — увеличивается риск невынашивания беременности.

Ожирение, избыточная масса тела, гиподинамия — это тоже реальные факторы мужского бесплодия. В какой квартире сейчас нет микроволновых печей?! Сегодня доказано, что электромагнитные волны микроволновых печей также негативно влияют на качество сперматогенеза у мужчин. Не будем забывать и о сексуальных нарушениях. Мужчина может иметь отличную сексуальную функцию, но плохой сперматогенез, и наоборот: со сперматогенезом всё нормально, а половой акт случается только один раз в месяц, и тогда мужчине надо быть «снайпером», чтобы точно попасть в день овуляции. Сексуальная жизнь должна быть регулярной, потому что она обеспечивает мужчине не только репродуктивные функции, но и психоэмоциональную разгрузку, соматическое здоровье.

Сегодня мы уверены, что те мужчины, у которых регулярная половая активность составляет 2-3 половых акта в неделю, в 2 раза реже болеют сердечно-сосудистыми заболеваниями. Факторов риска возникновения мужского бесплодия очень много, но, к сожалению, некоторые зачатки этих проблем появляются ещё на 6-7 неделе эмбриогенеза, когда происходит закладка органов мужской репродуктивной системы. Именно поэтому на данном этапе беременности женщине запрещают использовать лекарственные препараты и подвергаться каким-либо воздействиям, так как это время внутриутробного развития является уязвимым для воздействия неблагоприятных факторов. Многие проблемы у мальчиков возникают, когда они рождаются уже с какими-то врождёнными аномалиями развития: неопущением яичка (крипторхизм), недостаточностью яичек (гипогонадизм), сопровождающейся снижением уровня половых гормонов, и пр. Проблемы появляются и на этапе пубертатного периода, когда мальчики выходят из-под контроля детских врачей, а взрослым урологам за них браться ещё рано. В это время очень многое упускается. Некоторые состояния связаны не только с самими яичками, но и с другими причинами, например гипоспадией (нарушение формирования мочеиспускательного канала). Прежде чем такие мальчики достигнут зрелого возраста, они подвергнутся 10–15 хирургическим воздействиям.

— Как в настоящее время диагностируется мужское бесплодие? Сначала происходит обследование женщины, а потом, в случае отрицательного результата, мужчины, или же к обследованию приступают одновременно оба супруга?

— Мы придерживаемся следующей концепции: за короткий период понять, в ком из супругов причина. Для того чтобы определить наличие проблем со стороны мужчины, с учётом даже самых долго готовящихся анализов, нам нужно три недели. По отношению к женщине несколько сложнее: здесь нам даётся три месяца, поскольку многие диагностические тесты привязаны к менструальному циклу. Поэтому если к нам обращается семейная пара с проблемами репродукции, то за три месяца мы должны выявить фактор бесплодия: мужской, женский или сочетанный. Далее мы должны определить выраженность и характер этих изменений, понять, чем они обусловлены. Это позволяет ответить на самый главный вопрос: чем мы можем помочь?

Каждый этап диагностики и лечения должен быть зафиксирован специалистом. В диагностике соблюдаются определённые принципы: она должна начинаться с миниинвазивных и более доступных методов и переходить к более инвазивным. Мы обязательно должны учитывать материальное состояние пациента, потому что многие тесты являются платными. Задача врача не просто назначить предписанные для всех тесты под копирку. Грамотность специалиста заключается в том, чтобы на основании осмотра, анамнеза и стартовой спермограммы составить для каждого пациента соответствующий план обследования. Например, если пациент сдал спермограмму и там выявили изменения воспалительного характера, нет необходимости сразу назначать гормональный анализ. Сначала нужно разобраться с бактериологическими показателями, провести лечение, убрать воспаление. И если изменения остаются, то только тогда делать дополнительные исследования.

Когда имеются выраженные изменения показателей спермограммы (концентрация сперматозоидов менее 5 млн/мл), наблюдается криптозооспермия (уменьшение количества сперматозоидов в единице объёма спермы) или азооспермия (отсутствие сперматозоидов в эякуляте), мы применяем генетические тесты, такие как кариотипирование, исследование на определение нарушений генетической структуры AZF-локуса (фактор азооспермии) и носительство мутаций гена муковисцидоза. Естественно, есть ряд пациентов, для которых также требуются дополнительные тесты, оценка фрагментации ДНК сперматозоидов, оксидативного стресса в сперме и других. Они проводятся, когда есть изменения показателей спермограммы и невынашивание беременности, когда в анамнезе неоднократные неудачные попытки ВРТ или так называемое идиопатическое бесплодие, когда мы не можем найти причину. Таким образом, диагностика должна быть дифференцирована и индивидуально подобрана для каждого пациента.

— Какие варианты лечения мужского бесплодия сегодня существуют? Какие витамины и микроэлементы наиболее важны для формирования и сохранения мужской репродуктивной функции?

— Для того чтобы заниматься мужским бесплодием, недостаточно знаний только по одной специальности. Нужно обладать познаниями в урологии, эндокринологии, дерматовенерологии, генетике и хирургии, понимать возможности реконструктивной генитальной хирургии. Такими пациентами должна заниматься целая команда врачей. Не нужно также забывать, что «правой рукой» уролога является гинеколог. Когда имеется проблема субфертильности у женщины или мужчины, то их проблемой может заниматься один из специалистов, но когда встречаются два субфертильных супруга, то требуется квалификация не только уролога с андрологом, нужна синхронность действий уролога с гинекологом. Банальная ситуация: мы назначаем стимуляцию сперматогенеза, которая работает только в период времени приёма препаратов, а женщина принимает противозачаточные средства или только недавно закончила. Какого эффекта мы можем ждать в этом случае? Или же, наоборот, мы назначаем антибактериальную терапию мужчине и запрещаем вести половую жизнь, а гинеколог назначает стимуляцию яичников по поводу поликистоза. Поэтому нужна согласованная работа уролога и гинеколога (желательно в рамках одного учреждения).

Если говорить о лечении мужского бесплодия, то таких пациентов можно разделить на три группы: одни получают консервативное лечение, вторые подвергаются хирургическому лечению и у третьих применяются вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). Первая группа — это пациенты, с которыми мы стремимся получить естественную беременность, так называемая перспективная группа, а третья группа — это пациенты, у которых шансов для естественной беременности нет. Важно понимать, что уролог-андролог должен лечить не спермограмму, а пациента. Это известная истина. Эффективность проводимой терапии зависит от характера проблем. Соответственно, если мы всем мужчинам будем назначать эмпирическую стимуляцию, то, по международным данным, вероятность самостоятельно зачать ребёнка у нас только 19 %. А разве нас такой вариант устраивает? Естественно, мы активно используем витамины, минералы, L-карнитин и антиоксиданты, зарегистрированные в том числе и в форме БАД. Нужны ли они? Да. Роль того же оксидативного стресса в патогенезе мужского бесплодия достаточно высока, когда дело касается не только оплодотворения, но и невынашивания беременности. На самом деле антиоксиданты достоверно улучшают частоту рождения детей и снижают фрагментацию ДНК сперматозоидов. Но ещё раз повторюсь, что назначение каждого препарата должно быть строго обосновано. Если фрагментация ДНК сперматозоидов и оксидативный стресс обусловлены варикоцеле или гормональными отклонениями, то в такой ситуации помощи от антиоксидантов не будет. То есть каждый препарат нужно назначать к месту и очень избирательно, тогда мы обязательно достигнем положительного результата.

— А применяете ли вы в своей практике препарат «Сперотон»?

— Этот препарат на рынке существует давно, раньше у него было другое название. Он является поликомпонентным препаратом, может влиять на разные аспекты сперматогенеза. Были проведены клинические исследования, в которых показано, например, что препарат влияет на акросомную реакцию как раз, когда сперматозоиду нужно в определённое время впрыскивать протеолитические ферменты в яйцеклетку. Препарат «Сперотон» занимает достойное место в лечении мужского бесплодия, когда есть показания для его терапии. С учётом эффективности и стоимости он является одним из немногих доступных нам препаратов.

— Возможен ли одновременный приём препаратов «Сперотон» и «Синергин»? Как наилучшим образом принимать их?

— Когда только появились антиоксиданты, их было очень мало и они стоили очень дорого. Но на сегодняшний день существуют доступные по цене и качеству препараты, причём наши, отечественные, которые по эффективности никак не уступают зарубежным. Одним из них является препарат «Синергин». Лично я на практике часто использую эту комбинацию. Когда роль невынашивания беременности становится более очевидной и является ведущим симптомом, когда есть выраженный оксидативный стресс и высокая фрагментация ДНК сперматозоидов, то сочетание этих препаратов является очевидным и необходимым.

В заключение хочется ещё раз подчеркнуть, что, несмотря на то что проблемы нарушения мужской фертильности и мужского бесплодия — вопросы весьма деликатные, о них нельзя молчать. Не надо бояться идти с этой проблемой к врачу! Наоборот, нужно понимать, что только опытный врач сможет подобрать для вас именно тот курс лечения, который поможет справиться с задачей.

1 КОММЕНТАРИИ
  1. При трех последовательных «плохих» результатах спермограммы врач устанавливает диагноз. Дальнейшие мероприятия направлены на выявление уровня поражения мужской репродуктивной системы. С этой целью используют инструментальные и лабораторные методы исследования.

Оставить ответ

Ваш адрес электронной почты не будет опубликован.