Внезапная сердечная смерть. Под прицелом каждый пятый — DNA health
Magnemax

Внезапная сердечная смерть. Под прицелом каждый пятый

 

Опасность такой патологии, как внезапная сердечная смерть (ВСС),  сегодня в полной мере осознаётся только кардиологами.  Ведь несмотря на то, что на эту причину приходится примерно 15–20 %  от  числа  всех ненасильственных  случаев смерти  среди  жителей  промышленно развитых стран, мировое и российское сообщество чаще обсуждает менее важные проблемы. Именно поэтому сегодня гостем DNA health стала кардиолог, главный научный сотрудник ННПЦ ССХ им. А. Н. Бакулева  д-р мед. наук, член-корреспондент РАН, профессор Ольга Леонидовна Бокерия, которая согласилась рассказать  об этом заболевании подробно.

— Что же такое внезапная сердечная смерть?

— Это состояние, когда смерть наступает неожиданно без каких-либо видимых причин или признаков заболевания у этого человека. К сожалению, внезапно могут умирать люди любого возраста: и взрослые, и дети. Не соглашусь, что мы уделяем мало внимания этому заболеванию, особенно если говорить о внимании со стороны профессионального сообщества. Например, мы в НМИЦ ССХ имени А. Н. Бакулева занимаемся изучением причин, прогностических факторов и методов профилактики внезапной сердечной смерти уже более 20 лет. Нами достигнут существенный прогресс в изучении данной проблемы. Сегодня мы располагаем данными о причинах ВСС, а следовательно, есть возможности для прогнозирования и профилактики.

— Какие причины могут привести к внезапной сердечной смерти? Правда ли, что ВСС не имеет ограничений по возрасту и в равной степени опасна как для пожилых, так и для молодых людей?

— Основной причиной развития ВСС являются жизнеугрожающие аритмии. При этом тахиаритмии (ритмы с высокой частотой) занимают 80 % в структуре смертности, остальные 20 % приходятся на брадиаритмии и асистолию (редкий пульс или внезапная остановка сердца). Если при брадиаритмиях, причиной которых является смерть клеток — водителей ритма (клеток синусного и предсердно-желудочкового узла нормальной проводящей системы сердца), заподозрить данную проблему можно по ряду косвенных признаков, таких как головокружение, головные боли, нарушение памяти, слабость, утомляемость, то при тахиаритмиях первый приступ аритмии может стать фатальным без каких-либо предвестников или внешнего недомогания за несколько минут до смерти. Именно поэтому проблеме жизнеугрожающих тахиаритмий уделяется более пристальное внимание со стороны исследователей и учёных различных специальностей: кардиологов, патоморфологов, физиологов, биологов, биофизиков и др. По сути, понимание механизмов развития аритмий является основным фактором в выявлении и профилактике ВСС. Причинами развития аритмий с точки зрения работы сердца как электрического органа является неоднородность распространения электрических волн в сердце и появление эктопических очагов электрической активности. Болезни, при  которых возникает электрическая неоднородность, могут быть как врождёнными (так называемые электрические заболевания миокарда: пороки развития сердца, при которых в сердце нормальная мышечная ткань замещается фиброзной  и жировой), так и приобретёнными (инфекционное поражение): миокардит, инфаркт миокарда, гипертрофия сердца при артериальной гипертензии. Возникающий внутренний субстрат (электрическая неоднородность) и приводит к формированию патологических ритмов, которые, будучи жизнеугрожающими, приводят к ВСС. Надо отметить, что лица с такими врождёнными  заболеваниями, как гипертрофическая кардиомиопатия, тетрада Фалло (даже после перенесённой радикальной операции), аномалия Эбштейна и некоторые другие, имеют более высокий риск развития жизнеугрожающих аритмий на протяжении жизни в связи с постепенным увеличением неоднородности мышечной ткани, замещением её фиброзной и жировой. В большинстве случаев при наличии структурных аномалий развития сердца у ребёнка процесс образования фиброза в желудочках сердца останавливается после успешно выполненной радикальной коррекции порока, и риск развития аритмий, могущих привести к внезапной смерти, практически нивелируется.

Если углубляться в более тонкие механизмы, то за развитие жизнеугрожающих аритмий отвечают изменения в потоках внутри- и межклеточных ионных токов. На сегодняшний день установлены гены, ответственные за нарушение переноса ионов калия внутрь клетки и из неё. Пациенты с данными мутациями являются наиболее вероятными кандидатами на развитие синдрома ВСС. При их выявлении, а также при наличии ряда внешних указаний на присутствие таких мутаций, этим лицам имплантируются кардиовертеры-дефибрилляторы, чтобы не допустить смерти при развитии приступа аритмии.

Что касается младенческой смертности, а именно синдрома внезапной младенческой смерти, не связанного напрямую с заболеваниями сердца, то разработанные меры специфической профилактики позволили свести риск до минимума. Основным фактором профилактики является правильное поведение матери и соответствующий уход, а также соблюдение простых правил на протяжении первых 6 месяцев жизни ребёнка, когда чаще всего и развивается это состояние.

Конечно, тема внезапной смерти, к сожалению, практически безгранична для специалистов. Нельзя забывать про ВСС атлетов, а также группы лиц, имеющих так называемый синдром ранней реполяризации желудочков. Тут крайне важно внимательное отношение лечащего врача, своевременное обращение к специалистам, занимающимся данной проблемой, и проведение дополнительного, более углублённого обследования с использованием высокотехнологичных методов и алгоритмов диагностики. Такие методы и уникальный многолетний  опыт имеются в центре Бакулева. В связи с этим наш центр проводит регулярные образовательные мероприятия, где мы делимся опытом с коллегами из других клиник.

— Как распознать внезапную сердечную смерть? Какие симптомы могут указать на её приближение?

— Как я уже говорила, для развития ВСС необходим субстрат — наличие неоднородности электрического проведения и фокусы аритмической активности, которые «заводят» приступ аритмии. Таким образом, если человек страдает заболеваниями, о которых мы говорили выше и которые предрасполагают к наличию этого субстрата, то он находится в группе риска.  Если говорить шире, то симптомами могут быть необъяснимые обмороки, часто возникающие внеочередные сокращения сердца (желудочковые экстрасистолы), наличие коротких эпизодов желудочковой тахикардии, некоторые специфические изменения на электрокардиограмме, а также на эхокардиограмме пациента.  Но это не симптомы, а данные инструментальных обследований. Необходимо понимать (я не хотела бы пугать читателей), что не каждая экстрасистолия — предвестник внезапной смерти. Тем не менее наличие более чем 500 желудочковых экстрасистол в сутки — повод обратиться к специалисту.

Способствует развитию изменений в электрических свойствах миокарда ишемия миокарда — патологическое состояние, заключающееся в нехватке кислорода как в результате уменьшения абсолютного количества поступающего к сердцу кислорода, например при сужении коронарных артерий атеросклеротической бляшкой, так и при относительной коронарной недостаточности, когда коронарные артерии нормальные, но мышца утолщена (гипертрофирована) из-за длительно существующей гипертонии, интенсивных многочасовых тренировок у профессиональных спортсменов или любителей, при гипертрофической кардиомиопатии. Признаком острой ишемии является боль за грудиной. Хроническая ишемия, как правило, проявляется одышкой при физической нагрузке или в покое.

По определению ВОЗ, к внезапной сердечной смерти относятся случаи наступления летального исхода в течение 6 ч. от появления признаков заболевания, ставшего его причиной, у лиц, которые до этого были практически здоровыми, или у больных, состояние которых считалось удовлетворительным. Таким образом, говорить о симптомах, указывающих на её приближение, довольно сложно, но всё-таки потеря сознания и нерегулярный сердечный ритм с высокой частотой или отсутствие сердечного ритма остаются основными симптомами ВСС.

В профилактике ВСС, если исключить случаи врождённых электрических заболеваний миокарда и ряда других состояний,  когда абсолютным и единственным профилактическим мероприятием является имплантация кардиовертера-дефибриллятора, основную роль играет знание собственных интегральных показателей здоровья сердца, регулярное обследование и  правильный образ жизни, который способствует нормальной работе сердца и сосудов.

— Какую первую помощь следует оказать пострадавшему с признаками ВСС? Как действовать в подобной ситуации?

— Единственным методом первой помощи является сердечно-лёгочная реанимация (СЛР) с попыткой восстановления сердечного ритма. В большинстве случаев для восстановления ритма требуется электрическая дефибрилляция. Реже восстановление ритма происходит спонтанно или во время проведения процедуры СЛР. В большинстве развитых стран общественные автоматические дефибрилляторы имеются во всех местах скопления большого количества людей:  в торговых центрах, аэропортах, стадионах, больницах и т. д. В России данный вопрос находится в стадии обсуждения, хотя имеются прекрасные отечественные аппараты для проведения автоматической дефибрилляции, ничем не уступающие по качеству зарубежным аналогам.

— Данные программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда», а также ряд исследований, проведённых в Европе и США, показывают, что существует огромный разброс в частоте ВСС в разных регионах мира. Означает ли это, что можно снизить риск ВСС в разы при правильной профилактике? Какие профилактические мероприятия может снизить риск ВСС?

— Если говорить именно о государственном подходе, то, помимо того, что уже было сказано выше, нужно отметить, что в ряде стран, особенно с небольшой численностью населения и высокой доступностью медицинской помощи, наличием единой электронной системы регистрации медицинских данных пациентов или возможностью их получения, создаются регистры лиц или групп лиц, угрожаемых по развитию ВСС. Данный механизм позволяет и регистрировать этих пациентов, и отслеживать их, вовремя проводя профилактические мероприятия, а также вести соответствующую статистику. Приведу один пример: в Италии, где уровень внезапной смерти среди профессиональных спортсменов был одним из самых высоких в мире, был разработан специальный кардиоалгоритм обследования всех спортсменов. Суть его состояла в том, что, если при первичном скрининге выявлялись какие-либо нарушения, такого спортсмена продолжали обследовать более пристально именно на предмет наличия предикторов развития жизнеугрожающих аритмий. Данный протокол включал и проведение контрастного магнитно-резонансного и компьютерного исследования сердца, электрофизиологическое исследование, ряд генетических тестов, а также повторение всего алгоритма через полгода для верификации данных. В результате в течение пяти лет смертность среди спортсменов в Италии стала самой низкой в мире. Такие инициативы крайне важны и позволяют на примере определённых групп населения вырабатывать стратегию в отношении всего населения страны в целом касательно определённого вида заболеваний.

— Сегодня всё больше активных людей начинают использовать для контроля за своим здоровьем персональные кардиомониторы. Что Вы думаете о подобной практике? Кому в первую очередь имеет смысл применять подобные устройства? Могут ли иметь достаточную чувствительность наручные кардиомониторы или всё-таки лучше выбирать кардиомониторы с датчиками на груди, в области сердца?

— Конечно, использование устройств, которые мониторируют сердечную деятельность, несомненно, важно для поддержания общего здоровья сердца. Вероятность регистрации предикторов развития жизнеугрожающих аритмий вряд ли можно предсказать по данным такого монитора. Тем не менее если такой монитор регистрирует редкий пульс в покое, отсутствие его нарастания при нагрузке, перебои в работе сердца, то это сигнал, что необходимо проконсультироваться с врачом. Это замечательный инструмент, который позволяет в целом поддерживать регулярный контроль за частотой сердечных сокращений как в покое, так и при физических нагрузках.

Где бы ни крепились датчики монитора, вероятность предсказания жизнеугрожающих состояний невелика, когда мы говорим о регистрации такой особенности ЭКГ, как изменение конечной части комплекса QRS. Данный признак является одним из предикторов развития жизнеугрожающей тахиаритмии.

— Сегодня на рынке представлено большое количество устройств позволяющих контролировать отдельные функции ВСС. В частности, пульсометры, пульсоксиметры, кардиомониторы. В чём их различие и на какие характеристики такого устройства необходимо обратить внимание при их выборе?

— Я думаю, что на данный вопрос лучше ответят специалисты по устройствам, компании-производители. Как врач, а также человек, следящий за своим здоровьем и активно использующий различные современные гаджеты, я считаю, что во многом это определяется простотой, удобством и предпочтениями самого человека, выбирающего устройство. Я считаю, что выбирать нужно приборы, прошедшие какой-либо клинический контроль. Серьёзные компании-производители обращаются в специализированные клиники, проводят многоцентровые исследования, которые показывают, насколько показания их кардиомониторов соответствуют показаниям стационарных приборов, которым мы привыкли доверять. В пульсоксиметрах, как правило, нет специальных функций, они показывают насыщение крови кислородом. Некоторые могут предоставить данные о пульсовой волне, по которой при помощи математических алгоритмов можно оценить артериальное давление.  Тем не менее валидировать эти данные достаточно сложно. Взрослый человек, следящий за своим здоровьем и считающий себя здоровым, должен регулярно измерять артериальное давление и минимум раз в год сдавать анализ крови с обязательным развернутым исследованием липидного профиля, измерением уровня глюкозы в крови и уровня гликированного гемоглобина (показатель среднего уровня глюкозы в крови за 3 месяца), а также делать электрокардиограмму, эхокардиограмму. Лица, имеющие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а следовательно, ишемии, способствующей развитию жизнеугрожающих состояний, должны быть ещё более внимательны к здоровью сердца:

  • при наличии артериальной гипертензии давление должно измеряться утром и вечером;
  • при наличии сахарного диабета в ряде случаев показано контрастное исследование коронарных артерий, так как при сахарном диабете стенокардии (боли за грудиной по причине ишемии) можно и не испытывать;
  • при наличии родственников, умерших в молодом возрасте по причине сердечного заболевания или по неизвестной причине, нужны обследования, в ряде случаев включающие электрофизиологическое исследование сердца, для исключения наличия предикторов развития внезапной смерти;
  • при наличии жалоб на боли за грудиной при физической нагрузке необходимо провести тест с физической нагрузкой и по показаниям коронарографию.

— Не секрет, что, хотя телемедицинские технологии официальный статус и признание получили в нашей стране лишь в этом году, в действительности услуги по удалённой расшифровке ЭКГ, а также удалённому мониторингу и поддержке пациентов с кардиологическими проблемами у нас существуют уже не первый десяток лет. А насколько современные персональные кардиомониторы способны заменить врача-специалиста? Обязательно ли кардиомонитор должен дополняться опцией получения экстренной консультации у врача-кардиолога? В каком формате такие консультации, на Ваш взгляд, должны проводиться в условиях телемедицины?

— В нашем институте телемедицинский центр функционирует более 20 лет. Это самый крупный телемедицинский центр в стране, и мы проводим консультации специалистов из других клиник России, ближнего и дальнего зарубежья, а также обучающие онлайн-мероприятия. Дистанционное консультирование, с моей точки зрения, — это будущее медицины, особенно в масштабах таких стран, как Россия. Я считаю оптимальной систему телемедицинских киосков. Данный опыт широко используется в мире, и в нём должны быть особенно заинтересованы страховые компании. Это позволяет не только своевременно диагностировать хронические заболевания и контролировать их лечение, но также выявлять острые состояния и своевременно реагировать, уменьшая таким образом количество госпитализаций при хронических состояниях и обеспечивая своевременную госпитализацию при острых состояниях, уменьшая смертность и инвалидизацию наших сограждан, что, в свою очередь, обеспечивает значимую экономию бюджета.

Главным фактором эффективности и корректности консультаций является уровень экспертизы консультирующего. Специалист, знающий современные клинические рекомендации, с достаточным клиническим опытом, осведомлённый о последних достижениях медицинской науки, является лучшим выбором. И, несомненно, я считаю, что консультировать по специализированным проблемам должен специалист соответствующей специальности, а не врач общей практики. Для внедрения такого рода системы необходим многоуровневый подход консультирования. На первом уровне консультирует врач общей практики, и если он определяет, что ситуация требует специального обследования, то перенаправляет обращение к соответствующему специалисту или рекомендует госпитализацию в специализированный стационар.

В целом, внедрение телемедицины — это важный и прогрессивный шаг в увеличении доступности и улучшении качества медицинской помощи в нашей стране.

КОММЕНТАРИЕВ НЕТ

Оставить ответ

Ваш адрес электронной почты не будет опубликован.