Сегодня нам посчастливилось пообщаться с легендой педиатрии — Таточенко Владимиром Кирилловичем, профессором, доктором медицинских наук, главным научным сотрудником Национального медицинского исследовательского центра здоровья детей Минздрава России.
Владимир Кириллович известен работами в области антибиотикотерапии, детской пульмонологии, иммунопрофилактики. Разработал рекомендации по диагностике и лечению детей с острыми лихорадками, основанные на принципах доказательной медицины. Доктор рассказал DNA Health, опасно ли прививаться детям и беременным женщинам от COVID-19, развеял мифы о лечении антибиотиками, поведал о своей жизни, увлечениях и многом другом.
— Расскажите, пожалуйста, как вы пришли в педиатрию?
— В то время я жил на улице Малой Бронной, и мой путь ко Второму мединституту начался с поездки на трамвае «А». Так и пришёл, вернее, приехал (Смеётся.) в мединститут поступать на педиатрический факультет. Почему на педиатрический? Не могу сказать точно. Возможно, потому что у меня мать была педиатром. И мне всегда казалось, что дети чище, лучше, спокойнее, чем взрослые.
Общее медицинское образование даёт мало времени на каждую специальность, а на педиатрическом факультете педиатрии давали его больше. Поэтому я и пошёл лечить детей. Дети — очень хороший контингент. Они должны быть здоровыми.
Может быть, я немножко легкомысленно к этому относился, но у меня не было за всю жизнь абсолютно никаких сомнений в правильности выбора. И выбор этот хороший. Я и другим сейчас советую, потому что детей надо лечить или, по крайней мере, оберегать от лечения, чем мы сейчас и занимаемся.
— Оставалось ли в вашей жизни время на хобби и семью?
— Я работаю быстро, поэтому у меня всегда остаётся время на хобби. Очень люблю ловить рыбу и играть в шахматы.
В своё время в институте педиатрии был шахматный клуб, и мы с коллегами играли в шахматы с другими медицинскими институтами вузами. Все были любителями, играли примерно в одну и ту же силу. Мы, конечно, следили за чемпионатами и пытались разбираться в партиях гроссмейстеров, это было интересно и увлекательно.Играли также в домино и карты.
Я никогда не умел играть в гольф, это очень сложно, но иногда ходил с гольфистами понаблюдать: уж в очень красивых местах они играют.
Какое у меня сейчас хобби? Я читаю детективные романы. Глупость, но они, во-первых, успокаивают, во-вторых, усыпляют.
А со своей женой я прожил больше 50 лет, она всегда была рядом. Когда её не стало, больше я не женился. Все женятся, чтобы кто-то за тобой ухаживал, а я сам за собой ухаживаю, поэтому живу один и готовлю сам. Это тоже, кстати, моё хобби. Вкусно приготовить и хорошо поесть — большое удовольствие. И главное — создавать. Не просто взять сто грамм муки, два яйца и так далее, а создать что-то новое и вкусное из самых простых продуктов.
Ещё одно моё увлечение — узнавать, как живут люди. Во время многочисленных поездок по разным странам (по линии ЮНИСЕФ, ВОЗ на конгрессы) я, конечно, ходил по музеям и посещал достопримечательности, но всё-таки больше мне нравилось просто наблюдать за людьми. Например, в Индонезии, где я работал в качестве консультанта, меня поразил коллективизм местных жителей: они готовы были за несколько выходных построить школу, если ЮНИСЕФ даст оборудование и оплатит подготовку учителя. А за два года работы в Индии я собрал материал по состоянию здоровья детей и детского здравоохранения в этой стране, который лег в основу моей докторской диссертации. Такие наблюдения расширяют представления о мире и народах.
— Одни из первых ваших научных трудов посвящены лечению туберкулёза у детей. Насколько острой была эта проблема раньше по сравнению с настоящим временем?
— Детского туберкулёза было много, в клинике постоянно лежали 10–15 детей с туберкулёзным менингитом. И это несмотря на применение оральной вакцины, которая к тому же давала немало осложнений (в частности, воспаление среднего уха, куда она попадала при кашле ребёнка). Наша клиника занималась также внедрением эффективной внутрикожной вакцинации, которая проводится вот уже более 50 лет, что в 3–5 раз сократило заболеваемость детей туберкулёзом (до 12 на 100 000) и позволило практически ликвидировать тяжёлые его формы, в том числе менингит у детей раннего возраста.
— Изменилась ли обстановка по туберкулёзу в связи с общим улучшением уровня жизни людей?
— Общая заболеваемость туберкулёзом в стране снижается, однако достигнутый уровень ещё существенно превышает таковой в странах Запада. В России миллион людей инфицирован ВИЧ, что способствует заболеванию туберкулёзом. Число инфицированных ВИЧ продолжает расти, причём уже не только за счёт наркоманов и гомосексуалистов, как раньше. Алкоголизм, туберкулёз среди заключённых — всё это затрудняет борьбу с этим заболеванием.
Такие больные, часто с недиагностированным туберкулёзом, среди нас, поэтому заражение туберкулёзом ребёнка могут «проморгать», но вакцинированные дети защищены от тяжёлых форм туберкулёза, в том числе менингита.
Туберкулёз — социальная болезнь, и очень важна санитарная культура населения. Я не знаю, что делать с воспитанием в области социальной и бытовой культуры. Может, есть какой-то ген благообразия. Сейчас нашли ген игромании, есть ген шопоголиков. Так что найдут и ген, отвечающий за наше культурное благоразумие.
— Как вы относитесь к тому, что многие родители отказываются прививать своих детей под страхом различных осложнений?
— Резко отрицательно. Серьёзные осложнения (речь не идёт о преходящих безвредных реакциях) вакцинации возникаю крайне редко и только у детей с иммунодефицитами, но этому многие не верят, считая, что кто-то что-то скрывает. Бред! Зачем мне что-то скрывать?
— У всех родителей вызывает самое большое опасение прививка АКДС?
— АКДС вызывает реакции в виде температуры, но другие события после этой вакцины, как правило, совпадение по времени с прививкой. Бывает анафилактический шок, но это очень редкая реакция. Так что, когда меня спрашивают, надо ли прививать ребёнка АКДС, я всегда говорю, что делать это надо обязательно.
Расскажу вам историю. Я с 1979 года заведовал отделением, в которое клали больных с осложнением после прививки. Пока была прививка от оспы, осложнений было много. Это было ужасно. Я участвовал в подготовке резолюции ВОЗ о ликвидации оспы. Я говорил: «Мне плевать на оспу, у нас её давно не было, а вот осложнения после оспенной вакцинации я имею каждое утро». Причём дети умирали с энцефалитами умирали.
После ликвидации оспы в мире, «ликвидировали» и прививку от оспы. А моё отделение заполнилось разными больными (с пневмонией, поносом, ангиной и т. п.), у которых они возникли через несколько дней после проведения прививки и рассматривались как её осложнения. А однажды прихожу утром, и мне говорят, что поступил пациент с прививочным осложнением. — «А что вы у него нашли?» — «Только педикулёз». Вши как осложнение!
Вакцинальных осложнений практически нет, есть редкие случаи, которые наблюдаются у генетически меченых лиц, что помогает выявить генетическую патологию. Выявить этих людей до прививки практически невозможно. Но этого «широкие массы» не знают или не хотят верить специалистам, десятилетиями занимающимся проблемой.
— Согласитесь ли вы, что минимальное количество инфекционных вспышек сегодня обусловлено наличием коллективного иммунитета? Однако вспышки кори и других инфекций всё же есть…
— Во-первых, коллективный иммунитет это несколько другое. Коллективный иммунитет — это защита непривитых людей благодаря привитым людям. Приведу пример из медицинской практики с пневмококковой вакциной. Когда врачи привили маленьких детей пневмококковой вакциной, от этой инфекции стали реже умирать старики. Раньше врачи не знали о такой взаимосвязи: то, что старики заражают детей туберкулёзом, специалисты знали, а то, что дети заражают стариков пневмококком, медики не знали. Это коллективный иммунитет.
По поводу кори могу сказать, что мы избавились от болезни благодаря высокому охвату прививками. Если в стране высокий охват прививками (95 % для кори), то вспышек не бывает. В 2010 году мы достигли элиминации кори в России. Всего было 27 случаев кори, и все завозные. Два года назад мы потеряли статус элиминации кори: число больных из-за снижения охвата прививками увеличилось до тысяч. Сейчас термин «коллективный иммунитет» используют не совсем верно. Речь идёт об охвате прививками, при котором передача инфекции прекращается.
Что касается других инфекций. Дифтерии практически нет, но, если тенденция к снижению охвата детей АКДС продолжится, нас ждёт новая эпидемия, как это было в 1990-е годы. Краснуха менее заразна, чемекорь, мы её практически элиминировали. Паротит бывает, он нередко протекает тяжло, с такими осложнениями, как бесплодие. Гепатит В у детей стал редкостью, но число носителей среди взрослых снижается медленно. Прививки от коклюша сократили заболеваемость детей до школы, но иммунитет после АКДС длится 5–7 лет (после бесклеточных вакцин ещё меньше), так что среди школьников коклюша много, они болеют легко (кашель более двух недель без температуры), но заражают детей первых месяцев жизни, ещё не выработавших ответ на прививку. Надо внедрять ревацинацию в 6-7 лет.
— Как вы относитесь к вакцинированию детей и беременных женщины от COVID-19?
— Я считаю, что беременным женщинам и детям обязательно нужно привиться от COVID-19. Я привился три раза. Заболел, но в лёгкой форме. А если бы не привился, умер бы обязательно. А с прививкой у меня полтора дня была температура. Меня забрали в больницу, но, к счастью, выздоровел, и всё прошло хорошо.
— Как известно, вы являетесь крупным специалистом в области антибиотикотерапии различных состояний у детей. Как вы считаете, насколько грамотно сегодня назначаются антибиотики?
— Скажу вам честно, сейчас врачи все еще злоупотребляют антибиотиками. Этому есть объективные и субъективные причины.
Во-первых, врачи и население применяют антибиотики там, где в них нет необходимости: при респираторных и кишечных инфекциях, на 75–95 % вызываемых вирусами, что способствует выработке устойчивости микробов. Многие думают, что, если температура есть, надо сбить её антибиотиками. Это поверье, которое неизвестно откуда взялось.
Во-вторых, врачи часто назначают антибиотик не в соответствии с видом возбудителя и его чувствительностью к антибиотику, а исходя из собственных представлений о «силе» того или иного препарата. «У больного температура высокая — дам сильный антибиотик, не очень высокая — слабый». К антибиотику относятся не как к специфическому препарату, а как, например, к жаропонижающему: невысокая температура — дам парацетамол, высокая — дам анальгин. При этом вместо рекомендованной дозировки антибиотика «подбирают» дозу по тяжести. Приведу данные нашей клиники: 60 % детей с пневмонией начинают лечить низкой дозой антибиотика, которая не действует. К тому же в половине случаев и более назначают не тот антибиотик, который нужен. Врачи потом меняют препарат, но ребёнок от этого болеет дольше.
Теперь поговорим о резистентности, она имеет два аспекта. Первый — резистентность в больницах. Нередко в стационаре вынуждены давать тяжёлому больному разные антибиотики, не определив возбудителя и его чувствительность к антибиотикам, и это приводит к выработке устойчивости флоры больного, которая распространяется по больнице.
Второй аспект амбулаторный. Респираторные бактериальные инфекции вызывают возбудители, которые все время или периодически живут в наших верхних дыхательных путях или кишечнике. Когда вы заболеваете пневмонией, то это чаще всего микроб, «собственный» микроб, который попал в лёгкие из носоглотки. Если вы раньше применяли антибиотик, есть вероятность, что микроб будет резистентен, причём к разным антибиотикам.
В-третьих, в России врачи ходят на дом. Это, на мой взгляд, неправильно, так как на дому нет возможности провести современное исследование. Из десяти заболевших детей у одного вероятна тяжёлая бактериальная инфекция. А как это узнать на дому? С помощью стетоскопа? Стетоскоп нужен, но для диагностики тяжёлой инфекции он бесполезен. Сделать анализ крови и мочи на дому и получить ответ на второй-третий день неинтересно, ответ нужен быстро. Когда к врачу привозят больного, специалист может оперативно исследовать мочу и кровь, сделать УЗИ и рентген. Через полчаса медики узнают, чем болен ребёнок.
Мой знакомый американец, доктор, рассказал как-то мне: «Мой отец, педиатр, говорил, что в начале 1930-х годов врачи ходили на дом, а потом поняли, что это неэффективно. И заставили больных ходить к ним». Сейчас схема такая: с лёгкими заболеваниями и для профилактики ходят к врачу амбулаторно, а с тяжёлыми заболеваниями идут в центр неотложной помощи, который есть при большинстве больниц. В этом центре делают анализы и рентген, ставят диагноз и назначают лечение в стационаре или амбулаторно.
Я 40 лет говорю на конференциях, что врачам надо перестать ходить домой. Врач ходит по домам с трубочкой и просит сказать «А-а-а!», чтобы посмотреть горло. Больше медик ничего не может сделать. Поэтому, чтобы правильно использовать антибиотики, больному необходимо хотя бы минимальное обследование.
— Поддерживаете ли вы продажу антибиотиков в аптечной сети только по рецептам?
— Во многих странах вы не купите антибиотики без рецепта. И ничего страшного в этом нет, потому что если заболели легко, то не пойдёте к врачу за рецептом. Если тяжело заболели, идите к врачу, и он выпишет антибиотики согласно обследованию. Поэтому ничего страшного в рецептурном отпуске антибиотика нет.
Самолечение антибиотиком? Никогда не видел, чтобы родители начали применять антибиотики и ребёнку стало лучше.
— Вы занимаетесь подготовкой молодых докторов к лечебной и научной деятельности. Как изменилось отношение к науке и отношение к пациенту сегодня?
— В моё время, как, впрочем, и всегда, были хорошие и плохие студенты. Из них получились, соответственно, хорошие и плохие врачи. У меня было много аспирантов, 80 человек. Есть девушки с Кавказа, Средней Азии, они очень старательно учатся, им надо доказать, что они не хуже мужчин. Среди наших студентов также были очень толковые ребята, и не только из интеллигентных семей. Все хотели что-то доказать, все стремились к знаниям. Знание считалось достоянием. Но не только знать, что ты должен делать, а знать ещё что-то сверх этого.
Я считаю, чтобы стать хорошим врачом, должно быть стремление к обучению. Это самое главное. Какой-то великий педагог, Коменский или Песталоцци, сказал, что качество педагогики — это только 50 %, вторые 50 % — это мотивация к обучению.
Я не люблю говорить, что молодёжь сейчас плохая, это чушь. Действительно они сейчас много времени проводят в социальных сетях, а там полезного очень мало, скорее, масса лишнего. Но хочу вам сказать, что когда я читаю лекции, то слушают очень внимательно. Правда, отмечу, что вопросов задают мало, возможно, стесняются. Хотя я вроде не такого уж угрожающего вида. (Улыбается.)
— Владимир Кириллович, огромное спасибо за эту чудесную беседу и крепкого вам здоровья!
— Вам большое спасибо и удачи.