Сердечно-сосудистые заболевания были и остаются главной причиной смерти людей во всём мире. Несмотря на расширение возможностей лечения, такие проблемы, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и другие заболевания сосудов и сердца, остаются бичом человечества. Об этом, а также о последних достижениях в уникальном интервью с и. о. директора ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева», заведующим отделением неинвазивной аритмологии и хирургического лечения комбинированной патологии, главным внештатным кардиологом-аритмологом Минздрава России академиком РАН, заслуженным деятелем науки РФ, доктором медицинских наук, профессором Голуховой Еленой Зеликовной.
— Елена Зеликовна, расскажите, пожалуйста, в чём уникальность Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева?
— Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева — это крупнейшее учреждение, которое занимается лечением заболеваний сердца и сосудов, с самым большим числом вмешательств.
Я думаю, что одним из его важнейших достижений является то, что практически любой больной с любым заболеванием сердца и сосудов может найти необходимое отделение и того врача, который ему может помочь. В этом смысле наш центр действительно уникальное медицинское учреждение.
Когда люди, так заинтересованные в своём деле, собираются вместе, это создаёт определённый дух, где совмещён и медицинский, и исследовательский опыт, так как каждый вносит свою лепту. И когда я задумываюсь над тем, в чём же заключается ценность нашего центра, то прихожу к пониманию, что именно коллектив — главная его движущая сила.
У нас огромный опыт лечения больных с ишемической болезнью сердца. На сегодняшний день в центре есть практически всё, что используется в мировой хирургии и интервенционных вмешательствах при ишемической болезни сердца, а мы ведь понимаем, что это самая частая причина внезапной смерти.
Здесь проводятся операции на открытом сердце, в том числе без искусственного кровообращения, что не требует остановки сердца, даёт при сопоставимых результатах уменьшение количества дней госпитализации, в том числе и в реанимации, сокращает время искусственной вентиляции лёгких и количество неврологических осложнений.
У нас есть практически все виды эндоваскулярной хирургии, т. е. проводимой с помощью чрескожных вмешательств, при которых, если это не острый инфаркт миокарда, пациент может «встать» в тот же день. Такой метод лечения доступен 24 часа в сутки и семь дней в неделю.
Очень здорово, что мы можем пользоваться современными поколениями стентов и методами диагностики, которые в том числе показывают, когда надо устанавливать стент, а когда нет. И в этом смысле у нас тоже имеется уникальный диагностический опыт использования и радиоизотопных методов исследования, и специальных ультразвуковых методов внутрисосудистого исследования. Мы думаем, что это направление будет развиваться, и тогда уже при выполнении компьютерной томографии мы сможем обнаруживать те ситуации, которые связаны с наличием так называемых нестабильных атеросклеротических бляшек, при которых требуется вмешательство, даже если стеноз не имеет степени 75 % и более.
Также у нас сегодня существуют абсолютно все виды помощи, которые оказываются больным с нарушением ритма и проводимости, делаются все виды аблаций у больных с фибрилляцией предсердий (криоаблации, радиочастотные аблации, и аблации с использованием специальных электродов, обеспечивающих измерение сопротивления и контакта с аритмогенной тканью с построением навигационных карт источника аритмии), а также операции на открытом сердце, в частности у больных, у которых аритмия является следствием существования какого-то порока или ишемической болезни сердца.
И конечно, огромный раздел — это больные с врождёнными пороками сердца, причём самых разнообразных возрастов, начиная от новорождённых и детей раннего возраста и заканчивая взрослыми пациентами. Поэтому такая гамма исследований, помноженная на огромный потенциал (врачебный, интеллектуальный, хирургический, диагностический), определяет уникальность нашего центра.
— Как вы относитесь к понятию «привычное давление» у пациентов?
— Дело в том, что нормы артериального давления постоянно снижаются, а многие пациенты наоборот считают, что артериальную гипертензию лечить не нужно, и понятие «моё привычное артериальное давление», когда мы говорим о систолическом давлении 140–150 мм рт. ст., конечно, неприемлемо. Известно, что снижение артериального давления на каждые 10 мм рт. ст. сопряжено со снижением реальных показателей смертности. Рекомендованные цифры — 120/80 мм рт. ст., но всё-таки имеется тенденция к тому, чтобы цифры становились всё меньше и меньше.
Лечение от гипертонии никогда не может носить циклический характер, т. е. не подразумевает приёма препаратов курсами, это постоянное лечение. Причины артериальной гипертензии весьма разнообразны и могут быть связаны с поражением определённых органов. Но всегда поражается сосудистое звено и так называемые органы-мишени.
Факторы риска развития гипертонической болезни и сосудистой дисфункции, которая лежит в основе ишемической болезни сердца и прогрессирования атеросклероза, в значительной степени общие: курение, избыточный вес, сахарный диабет. Многое из этого мы можем контролировать. Поэтому нужно следить за своим весом, заниматься физкультурой, исключить ожирение, курение. Это не пустые слова. Недаром здоровый образ жизни — это то, что должно стать нормой. Я абсолютно в этом убеждена и являюсь, конечно, его сторонником и приверженцем.
— Почему препараты для снижения артериального давления нужно пить постоянно?
— Чтобы лучше понимать необходимость постоянного приёма гипотензивных препаратов, нужно знать, что стенки любого сосуда становятся более жёсткими и менее эластичными, когда давление в них колеблется или всегда повышено. Наши важнейшие регуляторы — это так называемые барорецепторы, которые расположены в сосудистой системе. Они срабатывают развитием каскада реакций, в том числе регуляцией сосудистого тонуса. Эти рецепторы замурованы в стенке сосуда, которая становится более толстой и жёсткой с развитием атеросклероза и с возрастом. Естественно, эти рецепторы перестают нормально работать, возникает дисрегуляция с развитием артериальной гипертензии, неправильной реакцией на внешние стимулы. Важнейший компонент в регуляции артериального давления — это почка. Ну и, конечно, наша эмоциональная сфера, то, что присуще человеку.
— Пациенты часто сталкиваются с тем, что в разных клиниках варианты предложенного лечения по поводу атеросклеротического поражения коронарных сосудов отличаются: где-то рекомендуют стентирование, а где-то шунтирование. Разве не существует единых рекомендаций по этому вопросу?
— Вы правы. Я думаю, что причин несколько. Во-первых, у нас очень много клиник, которые выполняют эндоваскулярные вмешательства. Это менее травматичный, менее дорогостоящий и более простой метод лечения. Аортокоронарное шунтирование требует больших вложений, оснащённости, определённого выхаживания, а также опытных кардиохирургов и, как и любая процедура, имеет определённые риски.
Когда речь идёт о поражении одного или двух сосудов, как правило, отдают предпочтение эндоваскулярному вмешательству. Это делается быстро и просто. Сейчас оно перемещено в рамки обязательного медицинского страхования.
Но часто наши российские пациенты приходят уже тогда, когда стадия заболевания достаточно серьёзная и имеются сложные многососудистые поражения. Это требует имплантации большого числа стентов. Показано, что чем более комплексное и сложное поражение, тем результаты при выполнении шунтирования оказываются лучше. То же касается и больных сахарным диабетом.
Риски аортокоронарного шунтирования составляют 1-2 % по мировым клиникам. И наши показатели вполне соответствуют мировому опыту. Мы гордимся, что выполняем операции без искусственного кровообращения, имеющие ещё меньшие риски.
С другой стороны, эндоваскулярные вмешательства имеют ещё меньший процент осложнений, но это в первый год наблюдения. Когда проходит два-три года, то ситуация меняется таким образом, что больные, которым были выполнены эндоваскулярные вмешательства, чаще нуждаются в повторных вмешательствах. Иногда это создаёт риск и угрозу развития повторных инфарктов. То есть отдалённые результаты в определённых случаях достоверно лучше после выполнения аортокоронарного шунтирования.
Есть шкалы риска, благодаря которым мы также можем решать, какому больному показано то или иное вмешательство, поскольку у наших пациентов существует множество сопутствующих патологий, присутствие которых мы должны обязательно учитывать. Поэтому часто при выборе тактики ведения пациента мы собираем мультидисциплинарную команду.
Также хотелось бы обратить внимание, что если у пациента имеется многососудистое поражение, но инфаркт возник вследствие дестабилизации бляшки в одном из сосудов, куда ему установили стент, то такой пациент не должен считать себя полностью здоровым, так как ему необходимо пройти дополнительное обследование и быть под наблюдением, поскольку он находится в группе повышенного риска.
И конечно, у пациентов, помимо навыка здорового образа жизни, надо вырабатывать приверженность к лечению, потому что, к сожалению, таблетки не помогают людям, которые их не пьют.
— Расскажите, пожалуйста, о новейших разработках, которые ведутся в центре?
— Целый ряд интересных исследований связан с разработкой новых клапанов сердца, которые обеспечивают лучшую гемодинамику и равномерный поток крови. Есть исследования, связанные с использованием определённых сосудистых протезов и клапанов, в том числе малого диаметра (для маленьких детей), которые отличаются специальными свойствами низкого тромбообразования. Это очень важный раздел. Это тот интеллектуальный потенциал, который обязательно должен развиваться.
— Выполняются ли у вас операции беременным женщинам, если есть такая необходимость?
— Конечно, таких пациенток не так много, но у нас есть беременные, которые имеют полную поперечную блокаду, ранее перенесли операцию на сердце, имеют нарушения ритма, а также носят плод, имеющий пороки ВПС. По возможности, мы, конечно, пытаемся сделать все манипуляции вне беременности, но есть такие ситуации, когда это приходится делать и беременным. Бывают пациентки, которые страдают приобретённым пороком сердца, и тогда развитие беременности сопряжено с риском прогрессирования сердечной недостаточности. У нас есть перинатальный центр, где мы ведём наблюдение подобных пациенток. Сейчас есть консультационные программы для Московской области. Естественно, мы открыты и для Москвы, и для всех россиян, кто приезжает с направлениями.
Как вы знаете, 18–22 неделя беременности — это время для проведения скрининга по наличию врождённого порока сердца у ребёнка. И если эти сомнения подтверждаются, то далее женщина может получить полноценную консультацию о наличии порока у своего будущего ребёнка, а также о необходимости коррекции в ранние сроки (в период новорождённости и в течение первых 28 дней). Есть пороки, связанные с выраженной коарктацией аорты, перегибом дуги аорты, критическими пороками аортального клапана, клапана лёгочной артерии, единственным желудочком сердца, гипоплазией отделов сердца, транспозицией магистральных артерий, которые требуют коррекции непосредственно в ранние сроки, в том числе и экстренно. Женщина должна понимать все свои дальнейшие действия.
— Если у малыша была выполнена операция по замене клапана в период новорождённости, в процессе роста ребёнка потребуется повторная операция?
— Да. Недавно в отделении академика Владимира Петровича Подзолкова был повторно оперирован такой ребёнок. Ему было 14 лет, а в 2-летнем возрасте он перенёс операцию по протезированию митрального клапана. Специалисты наблюдали его в реанимации, затем он приезжал к нам в клинику на обследования, а в 14 лет поступил по поводу репротезирования клапана в связи с перерастанием. Очень приятно видеть таких детей, когда у них всё складывается благополучно.
— Если у пациентов с опухолевой патологией сердца или с сердечно-сосудистыми заболеваниями есть другой опухолевый процесс, какова тактика их лечения?
— Опухоли сердца мы, конечно же, оперируем. Это наши пациенты. Если говорить о пациентах с другими онкологическими заболеваниями, то здесь много факторов, которые нужно учитывать (стадия опухолевого процесса, необходимость проведения химиотерапии и т. д.).
Часто онкологи направляют к нам больных, чтобы мы выполнили лечение сердечно-сосудистой патологии, дабы в последующем они могли выполнить операции по поводу другого заболевания.
Бывает так, что патология сердечно-сосудистой системы настолько выражена, что не даёт возможности выполнить основной этап вмешательства по поводу онкологии. И тогда больной сначала переносит у нас коррекцию, а затем направляется на дальнейшее лечение. Иногда такие процедуры, хотя и не столь часто, но выполняются одновременно.
Новые разделы кардиоонкологии больше связаны с активным развитием химиотерапии, радиотерапии. У таких пациентов развивается сердечная недостаточность и кардиопатия на фоне противоопухолевого лечения. В данном случае приходится корректировать режимы химиотерапии и подбирать оптимальные варианты лечения сердечной патологии. Это крупное направление.
— Елена Зеликовна, как вы относитесь к обмену опытом с зарубежными коллегами?
— Я считаю, что он обязательно должен быть и не только с зарубежными, но и с отечественными специалистами. Я всегда стараюсь посещать другие клиники, потому что так приходит понимание, где мы сильны, а где необходимы изменения. Я очень люблю учиться сама и считаю, что в нашей специальности этот процесс постоянен. Я стараюсь проходить курсы, посещать конференции и поддерживаю в этом других коллег. Сейчас мы участвуем в съезде наших коллег из кардиоцентра, дальше по плану конференция Российского кардиологического общества, которая пройдёт в Казани в онлайн-режиме. А в ноябре у нас будет XXVI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов и традиционная IX Международная конференция «Новые технологии диагностики и лечения заболеваний сердца». Мы должны учиться, потому что мы делаем это на пользу своих пациентов.
— Как обстоит ситуация с трансплантацией сердца?
— Мы, конечно, не трансплантологический центр, но всё-таки такие операции мы выполняем, хотя это сложное направление с юридической точки зрения. На этот год запланировано несколько таких операций. Это актуальная проблема, общество в целом должно быть к ней готово, в том числе и психологически.
— Елена Зеликовна, что бы вы пожелали нашим читателям, а также молодому поколению врачей?
— Наша специальность очень сложная. Это, к сожалению, не бег на короткую дистанцию, поэтому надо рассчитывать свои силы и воспитывать в себе определённые качества, которые позволят стать хорошим врачом.
Во-первых, врач должен быть здоров, он должен иметь оптимистичные взгляды, выращивать в себе позитивного, порядочного, привлекательного человека, и тогда все советы, исходящие из его уст, будут хорошо восприниматься пациентами.
Во-вторых, следует понимать, что это чрезвычайно ответственное направление и учиться врач должен будет всю жизнь. Тогда его голова и сердце всегда будут заняты правильными мыслями — мыслями о своих пациентах.
Что касается всех наших читателей, то этот год мы переживаем непросто ввиду пандемии, изменившие многие реалии и планы на будущее. У некоторых увеличилась масса тела, изменился образ жизни, и нельзя сказать, что люди до конца восстановились.
Надо воспитывать в себе жизнестойкость, любовь к своим ближним, которая вообще определяет всё и всегда. Доброжелательное отношение к людям — это такая же культура, как и наши утренние гигиенические мероприятия. Также мы должны в душе настроиться на позитивную ноту.
Я надеюсь, что позитивное отношение к жизни позволит нам перенести все сложности этого года. Всё, что нас не убивает, делает нас сильнее!
