Комплексный и персонализированный подход к здоровью пациента теперь реальность

Хорошее самочувствие, по мнению и врачей-диетологов, и нутрициологов, начинается со здоровья желудочно-кишечного тракта. Подробнее об этом мы поговорили со специалистом, успешно совмещающим в своей практике основы классической конвенциональной и интегративной медицины, — Ириной Владимировной Потяновой, врачом — гастроэнтерологом-диетологом, терапевтом, кандидатом медицинских наук, преподавателем РНИМУ, Академии Нутрициологии, автором собственных образовательных программ, мамой троих детей, автором блога @dietolog_food_expert.

В нашем интервью мы уделили внимание поджелудочной железе, её роли в микроэлементном статусе человека, персонализированному рациону, а также разобрали популярные в ЗОЖ-среде тему непереносимости глютена, молока и некоторых продуктов, требующих предварительной обработки перед употреблением.

— Ирина Владимировна, вы успешно совмещаете в своей практике основы и классической конвенциональной, и пока ещё не очень классической интегративной медицины. Является ли такой подход более результативным?

— Если рассматривать организм целостно, со всем многообразием взаимосвязей между различными системами органов, то возможности для улучшения здоровья и повышения качества жизни человека сразу же расширяются. Для достижения полного успеха невозможно ограничиваться только препаратами, которыми оперирует конвенциональная медицина, так как это лишь малая часть того, что действительно способно улучшить состояние здоровья. Именно интегративный, т. е. комплексный подход, помогает вернуть человеку желаемое качество жизни, поскольку здесь мы воздействуем на все звенья патогенеза развития заболевания, а не только временно убираем симптомы.

— Расскажите, пожалуйста, с какими трудностями приходится сталкиваться врачу с комплексным взглядом на здоровье пациента?

— Сложности на этом пути возникают из-за узкого регламента клинических рекомендаций, которых наши коллеги строго придерживаются. Но к счастью, интегративная медицина продолжает активно развиваться, есть целые сообщества врачей-единомышленников, совместно с которыми довести пациента до нужного результата гораздо легче. И конвенциональная медицина, обогащаясь такой базой знаний и расширяя свои подходы, будет гораздо результативнее.

— Не так давно вы провели недельный мастер-класс по внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, который был полезен и для практикующих врачей, и для пациентов. Почему именно этому органу вы уделили такое пристальное внимание?

— Поджелудочная железа — это «королева пищеварения». И от состояния её внешнесекреторной, т. е. ферментативной, функции зависит и полостное, и пристеночное пищеварение, которое влияет уже на всасывание не только белков, жиров и углеводов, но и витаминов с минералами. Если ферментов будет выделяться меньше, чем нужно, это может привести к различным проявлениям синдрома мальабсорбции, т. е. нарушенного всасывания. И при отсутствии компенсации такого состояния даже приём нутрицевтиков в больших дозах не поможет решить проблему: они всё равно не усвоятся должным образом. Нужна грамотная заместительная ферментная терапия.

— Многие пациенты и даже врачи настороженно относятся к длительной ферментативной поддержке, считая, что это может способствовать снижению выработки поджелудочной железой собственных ферментов. Насколько это утверждение верно?

— К сожалению, в медицине существует много мифов, которые связаны с устаревшими взглядами на некоторые проблемы. Это как раз один из таких случаев. Чтобы грамотно ответить на этот вопрос, нужно понимать физиологию и патофизиологию поджелудочной железы. Моя кандидатская диссертация связана с этой темой, поэтому я вникала в эти вопросы достаточно подробно. Назначая заместительную ферментную терапию, мы не только помогаем скорректировать нарушенные процессы пищеварения, но и сохраняем функцию тех секреторных клеток в ткани поджелудочной железы, которые ещё сохранились, но которые вынуждены работать с большей нагрузкой. При отсутствии заместительной терапии такая усиленная работа приведёт к их истощению и прогрессированию внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

У здоровых людей в фазу пищеварения (за 6 часов) выделяется 300 000–600 000 МЕ липазы, а в капсуле, например, «Креона» — одного из самых распространённых ферментных препаратов на основе панкреатина —  содержится 10 000 ЕД липазы. То есть для того, чтобы полностью заместить количество собственных ферментов, выделяемых поджелудочной железой только в одну фазу пищеварения, необходимо 30–60 капсул «Креона». Такие дозы мы не используем никогда. Поэтому миф о привыкании поджелудочной железы к приёму ферментов не состоятелен. Заместительная ферментная терапия не отключает выработку собственных ферментов, а помогает компенсировать функцию органа и сохранить его.

— Многие считают, что тот же панкреатит — это всегда боль и другие неприятные проявления. Какие симптомы могут подсказать человеку, что у него может быть внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы?

— Симптомы внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы могут проявляться симптомами мальдигестии (нарушения переваривания), а также симптомами мальабсорбции (нарушения всасывания). К симптомам мальдигестии относится дискомфорт, метеоризм, вздутие живота (через 1,5–2 часа и более после еды), диарея (частота стула более трёх раз в день), запор, стеаторея (мазевидный или жирный стул, плохо смывающийся), абдоминальная боль, полифекалия (большой объём каловых масс), стул светло-жёлтого цвета со зловонным запахом, а также стул с частичками непереваренной пищи и жира. Кроме того, характерно и развитие пищевой аллергии, поскольку недопереваренные белки пищи вызывают сенсибилизацию организма. К симптомам мальабсорбции относится дефицит микронутриентов, изменение лабораторных тестов, снижение массы тела.

Надо отметить, что в последних клинических рекомендациях по коррекции внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы отражён очень важный пункт о том, что самым главным признаком данного состояния является не боль и не диарея, а именно симптомы недостаточности питания из-за нарушения всасывания различных витаминов и микроэлементов. В первую очередь страдает всасывание жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К.

— Какие лабораторные анализы можно сдать, заподозрив проблемы с поджелудочной?

— Определить нарушение переваривания можно, сдав анализы на панкреатическую эластазу кала и копрограмму. А на нарушение всасывания укажет множество показателей: низкий общий белок, аминокислоты, альбумин, преальбумин (транстиретин), гемоглобин, ретинолсвязывающий белок, витамин В₁₂, фолиевая кислота, трансферрин, аполипопротеин А1, липопротеин А, магний, цинк, сывороточное железо, омега-3-индекс, витамины А, Д, Е, К. При неудовлетворительных значениях трёх и более маркеров необходимо оценить вероятность наличия внешнесекреторной недостаточности.

— Раз уж мы подошли к теме лабораторных исследований, действительно ли генетические тесты могут помочь персонализированно скорректировать питание?

— Генетические тесты на самом деле являются современным и очень действенным инструментом новой науки — нутригенетики. Она позволяет более персонализированно подойти к построению рациона питания человека.

Поясню на конкретном примере. Один из самых популярных вопросов, который задают гастроэнтерологам и диетологам: сколько раз в день нужно принимать пищу. Так вот, точный ответ на этот вопрос можно дать, лишь зная генетику человека. Существует ген ADRB2, кодирующий бета-2-адренергический рецептор, влияющий на интенсивность распада гликогена в печени. При полиморфизме С/С имеется высокая скорость распада гликогена, и такому человеку обязательно нужно есть каждые 3–4 часа, иначе у него быстро разовьётся состояние гипогликемии, т. е. снижения уровня глюкозы в крови. И сложные углеводы такому человеку можно употреблять в любое время суток, в том числе и вечером. При полиморфизме С/G скорость распада гликогена составляет уже 5–6 часов, и интервал между приёмами пищи в этом случае также увеличивается до 5–6 часов. Иначе все употребляемые углеводы, скажем, через три часа после последнего приёма пищи перейдут в жиры. Поэтому вечером таким людям из углеводов показана только клетчатка. Есть ещё генотип G/G, при котором скорость распада гликогена составляет уже 6–7 часов, и, соответственно, интервал между приёмом углеводов должен быть именно таким. А если человек проголодался раньше этого времени, то допустим только безуглеводный перекус: белок, жир и клетчатка. Это всего лишь один пример того, как знания нутригенетики помогают более целенаправленно подойти к составлению индивидуального рациона.

— Это действительно впечатляет! Если говорить о других анализах, есть ли смысл сдавать тесты на пищевую непереносимость?

— Они являются дополнительным инструментом в руках врача и помогают персонализированно подойти к составлению элиминационных протоколов питания при наличии проблем со здоровьем у пациента. Тестов на пищевую непереносимость сейчас довольно много, но одной из самых точных считается методика «Иммунохелс», накопившая уже довольно большую доказательную базу.

Но надо понимать, что в основе реакций пищевой непереносимости лежит синдром повышенной кишечной проницаемости, при котором недорасщеплённые антигены белков пищи, попадая через повреждённую слизистую оболочку кишечника в кровоток, запускают целый каскад системных воспалительных иммунокомплексных реакций с поражением кишечника, кожи, нервной ткани и т. д. И задачей ещё одного нового направления диетологии — иммунодиетологии — как раз и является снижение влияния пищевой антигенной нагрузки на иммунную систему человека посредством персонифицированной элиминационной диеты.

— Многие сейчас стараются отказаться от употребления глютенсодержащих продуктов и молока. Они действительно негативно влияют на здоровье или это больше страшилка, сформировавшаяся в ЗОЖ-среде?

— Проблема, связанная с воздействием глютена и молочных продуктов на кишечник и иммунную систему, действительно очень большая. И врач, и пациент должны быть осведомлены о влиянии этих продуктов на состояние здоровья, чтобы принять взвешенное решение, оставлять ли их в своём рационе.

Есть целый спектр состояний, связанных с непереносимостью глютена, и это не только целиакия. Выделяют также аллергию на пшеницу и нецелиакийную гиперчувствительность к глютену (диагноз, который ставится после исключения целиакии и аллергии на пшеницу и который связан даже больше не с глютеном, а с другими компонентами зёрен пшеницы, такими как ингибиторы трипсина и амилазы и FODMAP-вещества).

И целиакия также имеет различные формы: типичную, потенциальную (латентную), серонегативную, рефрактерную. При этом некоторые формы целиакии, например, латентная, протекают долгое время скрыто. Они могут проявляться внекишечными заболеваниями, такими как аутоиммунный тиреоидит, очаговая аллопеция, хроническая железодефицитная анемия и др. Так что врачи должны быть очень хорошо осведомлены о клинических «масках» целиакии, чтобы своевременно поставить диагноз и скорректировать диету. На лекциях своего курса «Фундамент здоровья» я подробно рассказываю о дифференциальной диагностике данных состояний и необходимой тактике ведения таких пациентов.

Даже если нет яркой клиники целиакии, но при этом человек отмечает дискомфорт, связанный с употреблением глютенсодержащих продуктов, или имеет аутоиммунное заболевание, необходимо в первую очередь исключать различные варианты непереносимости глютена, так как это один из сильнейших факторов, повреждающих плотные межклеточные контакты энтероцитов и приводящий к развитию синдрома повышенной кишечной проницаемости.

— Что же не так с молоком?

— Молочные продукты стоят на втором месте по агрессивности по отношению к слизистой оболочке кишечника. С их употреблением также связано много нюансов. Это лактазная недостаточность, которая имеется у подавляющего большинства взрослых людей; пищевая непереносимость, связанная с наличием бета-казоморфина-7 в молоке типа А1; аллергия к многочисленным белкам молока; высокий инсулиновый индекс молочных продуктов, усугубляющий инсулинорезистентность; наличие инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1), который полезен для детей, но вреден для взрослых, поскольку играет важную роль в развитии процессов старения клетки и онкозаболеваний.

Поэтому в каждом конкретном случае вопрос употребления вида молочных продуктов и их количества решается сугубо индивидуально, учитывая исходное состояние пациента. И это не страшилки ЗОЖ, а реальные инструменты управления состоянием здоровья человека.

— Ещё одна популярная тема для обсуждения — это замачивание орехов, семян, зерновых и бобовых. Специалисты буквально делятся на два лагеря, когда рассуждают о том, действительно ли это необходимо. Где же истина?

— Орехи, семена, зерновые и бобовые — это продукты, содержащие лектины, а лектины — это гликопротеины, которые похожи по структуре на «липучки», способные прикрепляться к слизистой желудочно-кишечного тракта и вызывать её воспаление. Кроме того, они способны нарушать активность ферментов ЖКТ, и при этом сами лектины недостаточно полно разрушаются ферментами поджелудочной железы и пристеночными ферментами кишечника. В результате «приклеивания» лектинов к поверхности энтероцитов нарушается их ферментативная активность и взаимодействие с химусом. Некоторые из них могут повреждать оболочку и вызывать синдром повышенной кишечной проницаемости, что особенно важно знать людям с аутоиммунными заболеваниями или с синдромом раздражённого кишечника, который они могут усугублять, а также при любом воспалительном процессе слизистой: ГЭРБ, гастрите, дуодените.

— Ирина Владимировна, благодарим вас за такую интересную и полезную информацию! Не могли бы вы напоследок дать нашим читателям практикоприменимый совет по правильному употреблению этих продуктов?

— Среди действенных способов уменьшения количества лектинов вымачивание, проращивание, хорошая термическая обработка. Бобовые следует замачивать не менее чем на 3 часа, орехи и зерновые на 8–12 часов. Но я бы рекомендовала все эти продукты для простоты замачивать на ночь, чтобы заодно снизить и количество фитиновой кислоты, которой также много в бобовых, орехах и зерновых. Это позволит употреблять данные виды продуктов с большим комфортом для своего желудочно-кишечного тракта.