Онкология сегодня. Телемедицина и новые методы лечения — DNA health
ИШЭМ до 17.02

Онкология сегодня. Телемедицина и новые методы лечения

В последние два года в России, в связи с распространением коронавирусной инфекции и предпринятыми масштабными противоэпидемическими мерами, существенно увеличилось количество телемедицинских консультаций. Неужели грядёт новая эра, где не будет места привычному нам личному общению врача и пациента?

О будущем медицины, которая день ото дня становится всё более технологичной, поговорим с заместителем генерального директора по науке ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, врачом-онкологом кандидатом медицинских наук Петром Викторовичем Шегаем.

 

— Петр Викторович, как вы считаете, можно ли заменить личное посещение врача консультацией по телефону или интернету? 

— Телемедицинская консультация — это не ограничение и не ущемление прав пациента, а, наоборот, расширение его возможностей. Но это не просто дополнительная опция, а способ нивелировать преграды и увеличить доступность высококачественной медицинской помощи. Эта технология — целое параллельное измерение, которым мы сейчас имеем возможность пользоваться.

Первые шаги по созданию телемедицины были сделаны ещё года три-четыре назад. Тогда медицинские организации получили возможность обмениваться между собой по защищённому каналу информацией: рентгеновскими снимками, результатами КТ, МРТ, морфологических и других исследований. Благодаря этому мы смогли получить обратную связь с коллегами для согласованности наших дальнейших действий, получения второго мнения.

Сегодня, в связи с пандемией, потребность в использовании телемедицины возросла в несколько раз. И сейчас пациент, допустим, из Сахалина, столкнувшись с проблемой, которую не могут решить в полной мере врачи по месту жительства, может через своего доктора) обратиться в соответствующий медицинский центр экспертного класса. Он может запросить второе мнение, консультацию, пересмотр дисков компьютерной томографии или биопсии, причём на это у него уже не будут уходить недели и месяцы. Человек даже из самого отдаленного региона страны , находясь на приёме у своего доктора, может в онлайн-формате присутствовать на консилиуме, слышать рекомендации врача из Национального медицинского исследовательского центра и получать тот вариант лечения, который в итоге будет признан совместным консилиумом наиболее подходящим для него. Одним из достоинств этой технологии является возможность именно персонифицированного подхода к лечению.

 

— Такие консультации проводятся бесплатно?

— Министерство здравоохранения обеспечило возможность любому российскому пациенту получить такую телемедицинскую консультацию бесплатно.

— Сколько примерно телемедицинских консультаций в ФГБУ «НМИЦ радиологии» сейчас проходит в год?

— В 2019 году НМИЦ радиологии провел 1500 телемедицинских консультаций. А за десять месяцев текущего года наш центр провёл уже порядка 7000 консультаций, и год ещё не закончился. Это наглядно показывает, насколько такой формат на сегодняшний день востребован. Конечно, это связано с эпидемиологической ситуацией, которая ограничивает передвижение пациентов по стране. Ведь наши больные — люди со сниженным иммунитетом, поэтому для них любое перемещение сопряжено с высоким риском. Но рост числа телемедицинских консультаций можно объяснить и тем, что постепенно они становятся привычными для врача.

 

— Не может ли доступность телемедицины привести к снижению качества медицинской помощи в России?

— Наоборот, качество медицинской помощи станет выше, потому что ни лечащий врач, ни пациент, благодаря таким технологиям, не оказываются в изоляции. Они больше не зависят от ограничений, связанных с удалённостью региона и другими обстоятельствами. Что раньше делал бы пациент из отдаленного региона России, сомневающийся в диагнозе или назначенном лечении? Брал бы авиабилет, стеклопрепараты, анализы, медицинские документы и летел в Москву, к нам. Наши специалисты пересматривали бы его случай и выставляли окончательный диагноз. Затем он возвращался бы обратно. На сегодняшний день это у нас занимает буквально два-три дня. После того как врач пересылает нам сканы стеклопрепаратов, наши специалисты просматривают их практически в тот же день и выставляют патоморфологический диагноз или дают рекомендации. Через 1-2 дня, если в этом есть необходимость, мы проводим совместный консилиум, а иногда даже в присутствии пациента.

Таким образом, пациент в течение одной недели получает комплексное обследование и мнение экспертов. Так что качество помощи не снижается, а, наоборот, растёт. Будет расти и выявляемость патологий, а также уменьшится количество ложно негативных и ложно позитивных результатов, а это очень важно в нашей профессии.

 

 — Как телемедицинские технологии используются при лечении сложных случаев в онкологии? Прибегаете ли вы к помощи иностранных коллег? 

— Мы ставим во главу угла здоровье, благополучие и качество жизни пациента. Для достижения этой цели мы не стесняемся, в случае необходимости, обращаться за получением второго мнения, чтобы ещё раз убедиться, что выбрали правильный путь. Здесь нам на помощь приходят телемедицинские технологии, и мы обращаемся к нашим друзьям, коллегам в национальные институты. Мы плотно работаем с Национальным медицинским центром Японии в Токио, с несколькими очень известными немецкими, итальянскими и австрийскими онкологическими клиниками .

Телемедицинские технологии позволяют нам не только быть ближе к нашим пациентам, но и обмениваться опытом с зарубежными коллегами, проверяя актуальность подходов и концептуальных методик в области онкологии.

 

— В этом году при участии специалистов НМИЦ радиологии прошла уникальная операция на изолированном мозге по лечению глиобластомы — опухоли, которую принято считать безнадёжной. Скажите, пожалуйста, даёт ли новая операция шанс на выздоровление пациентам? Станет ли этот метод лечения доступным для широкого применения и когда?

— Мы прошли нелёгкий путь от экспериментальной части этого лечения до непосредственного применения в клинической практике в рамках клинического исследования. Опухоли мозга, в данном случае глиобластомы, чрезвычайно злокачественные и характеризуются высокой летальностью. Медиана выживаемости у таких пациентов при стандартных подходах лечения не превышает 19 месяцев. И такая ситуация не меняется в течение уже двадцати лет. И наша, и мировая медицина пока не может предложить новые варианты лечения, которые бы кардинально поменяли ситуацию, хотя в этом направлении проводится много исследований. Одно из них провели у нас в центре. В начале 2021 года мы  провели эксперимент на приматах  в НИИ медицинской приматологии в Адлере. Там мы определились с методикой, дозировкой, убедились в том, что этот метод безопасен. И в конечном счёте это позволило нам имплементировать этот метод в клинику, но пока ещё в рамках протокола клинического исследования.

 

— Сколько пациентов уже испробовали эту методику?

— Нами проведено шесть процедур, по две на пациента, т. е. лечение прошли три пациента. Но чтобы мы могли с уверенностью сказать, что этот метод абсолютно безопасен и эффективен, должно пройти несколько этапов клинических исследований. На сегодняшний день мы близки к завершению первого этапа, который позволит нам утверждать, что метод воспроизводим и безопасен. В дальнейшем мы включим в исследование больше пациентов  с большим числом процедур, и тогда сможем ответить на вопрос, насколько эта процедура эффективна и может ли она значительно улучшить показатели выживаемости.

 

— Недавно в вашем центре была применена методика лечения костных метастазов. На чём основан этот метод?

— Он основан на технологиях ядерной медицины. Это так называемая пептидно- рецепторная терапия. Её суть в том, что мы вводим специально синтезированный препарат, состоящий из двух элементов: радионуклида, т. е. поражающего компонента, и белковой молекулы, доставляющей этот радионуклид до опухолевой клетки.

Впервые в России процедура пептидно-рецепторной терапии препаратом «Лютеций-177-ПСMA» была выполнена в мае прошедшего года в рамках лечения кастратрефрактерного рака предстательной железы. Это произошло в рамках сотрудничества с ГК «Росатом» и благодаря тому, что Минздрав разработал ряд нормативно-правовых документов, позволивших изготавливать данный препарат в крупных национальных медицинских исследовательских центрах, в так называемых специальных «ядерных аптеках».

Этот препарат накапливается избирательно в опухолевых клетках не только костных метастазов, но и других локализаций, например, в метастатически пораженных лимфоузлах, поэтому имеет очень высокую эффективность. Данные зарубежных коллег и наш опыт говорят, что это очень перспективный препарат для лечения тех видов рака, с которыми уже не справляются традиционные лекарственные  подходы.

 

 

— Речь идёт именно о метастатическом раке предстательной железы?

— Да. Но в  дальнейшем мы думаем, что в клиническую практику будут внедряться новые препараты на основе новых пептидов-носителей, которые будут специфичны к другим типам опухолевых клеток. Такое лечение будет выходом в тех случаях, когда стандартные варианты лекарственного лечения  будут беспомощны.

 

— Радионуклидная терапия сегодня доступна пациентам или ещё нет?

— Да, но не везде. В нашем центре метод пока используется в рамках протокола клинических исследований, на ограниченной группе пациентов. Но в течение ближайшего года мы попробуем зарегистрировать этот метод как стандартный, и тогда большее число центров смогут оказывать помощь больным, используя пептидно-рецепторную терапию «Лютецием-177-ПСMA».

 

 

— Какие ещё препараты изготавливаются на базе вашего центра?

— На сегодняшний день центров, которые могут себе позволить изготавливать препараты для клинического применения в ядерной медицине, не так много. НМИЦ радиологии — один из них.

В нашем институте в данный момент два новых препарата проходят этап доклинических исследований. Когда он завершится , и мы перейдём к клиническому этапу, они будут доступны для наших пациентов.

Есть препараты, которые уже сейчас одобрены Минздравом к использованию в рамках клинического протокола, например «Лютеций-177-ПСМА». Также у нас есть два новых препарата на основе радионуклида  рения-188. Это микросферы для радиоэмболизации при опухолях печени и микросферы для синовэктомии, применяемую для лечения артрозов, артритов различной этиологии.

Работа продолжается. Суммарно у нас в разработке сейчас находится семь новых отечественных препаратов для ядерной медицины.

 

— Петр Викторович, ещё один новый метод лечения, применяемый в НМИЦ радиологии, — это радиоэмболизация печени. Может ли он повысить шансы на излечение у больных?

— Радиоэмболизация — процедура, основанная на технологии эндоваскулярной хирургии (рентгенэндоваскулярной хирургии). При этом вмешательстве врачи с помощью тончайших катетеров по кровеносным сосудам добираются до определённого участка, где проводят лечебную манипуляцию. Эта техника пришла в онкологию из кардиологии, вернее, из рентгенэндоваскулярной хирургии. Кардиологи данным способом предотвращают закупорку кровеносных сосудов, расширяют их, чтобы восстановить кровоток в коронарных артериях. В онкологии мы используем метод рентгенэндоваскулярной хирургии, чтобы по тем же самым катетерам доставить к питающим сосудам опухоли эмболы, несущие определённый радиоактивный заряд. Для этого мы используем стеклянные микросферы наноразмера с иттрием-90, который сейчас является основным компонентом в радиоэмболизации печени. Стеклянные микросферы тромбируют питающие сосуды и оставляют опухоль без кровоснабжения, отчего опухолевые клетки постепенно погибают. При этом параллельно происходит облучение нужного объёма опухоли.

 

— Для какой группы пациентов пригодна эта методика?

— Для тех пациентов, которым невозможно провести хирургическое лечение, а также для тех, кому традиционные методы лечения уже не помогают. Среди них могут быть как больные с первичным раком печени, так и с метастатическим поражением печени при другой локализации рака. Если мы удалим таким пациентам весь поражённый объём печени, то велик риск того, что они погибнут от печёночной недостаточности. Например, бывает тотальное поражение, когда метастазы присутствуют и в правой, и в левой долях печени. Тогда никакой другой метод, кроме радиоэмболизации, к сожалению, не сможет помочь. Кстати, в мире есть всего несколько центров, которые оказывают такой вид медицинской помощи.

Благодаря совместной работе производителей и сотрудников НМИЦ радиологии, созданы российские стеклянные микросферы с иттрием-90. Они позволили сделать эту процедуру более доступной и по исполнению, и по стоимости. Поскольку мы оказываем лечение в рамках высокотехнологичной медицинской помощи, которая гарантирована государством, то можно сказать, что со своей стороны помогаем государству экономить бюджет.

Сейчас мы продолжаем разрабатывать отечественные микросферы, но уже на основе  альбуминовых микросфер и другого радионуклида. Это будет не иттрий-90, а рений-177. Мы предполагаем, что по эффективности они будут не хуже, а по безопасности даже ещё выше, ведь альбумин полностью растворяется без последствий для организма. Поэтому я думаю, у нашего собственного препарата, который мы в этом году запускаем в клиническое исследование, будет ряд преимуществ.

 

— Над какими открытиями сегодня работают ваши врачи и научные сотрудники?

— Наука в нашем центре зарождается в экспериментальных подразделениях. Именно здесь мы проводим фундаментальные разработки, которые затем стараемся имплементировать в практику. Например, сейчас у нас ведутся активные разработки в области геннотерапевтических препаратов. Попадая в организм, они находят опухолевые клетки, внедряются в них и вызывают их запрограммированную гибель. Я надеюсь, что уже в ближайшее время наши пациенты, пусть пока в рамках клинического исследования, получат такое лечение.

Также у нас ведутся инновационные разработки по ранней диагностике и подбору оптимальной терапии. Уже разработана система фармакогеномного анализа на основе полного геномного секвенирования опухоли пациента. С помощью такого анализа мы находим определяющие таргетные мутации, от которых зависит жизнеспособность опухолевых клеток, и подбираем лечение  непосредственно исходя из спектра мутаций, так называемого «генетического паспорта опухоли».

Таким образом, мы немного отходим от общепризнанных моделей терапии, когда лечение подбирается в зависимости от локализации опухоли и её гистологической структуры. Сегодня мы приближаемся к прецизионной медицине, где в основе подбора терапии лежат именно молекулярные механизмы, являющиеся ключевыми для существования опухоли. И теперь, даже в случае когда исчерпаны стандартные варианты лечения, мы можем предложить пациенту дополнительные, не всегда очевидные варианты терапии.

Такой расширенный молекулярный фармакогеномный анализ с возможностью подбора таргетной терапии мы назвали греческим именем ARIADNA (аббревиатура расшифровывается как artificial intelligence approach to DNA analysis, т. е. ДНК-анализ с использованием искусственного интеллекта). Эта методика основана на машинном обучении и глубоком анализе генома опухоли. Такая услуга доступна для наших пациентов уже сейчас, значит, это уже не завтрашний, а сегодняшний день онкологии.

КОММЕНТАРИЕВ НЕТ

Оставить ответ

Ваш адрес электронной почты не будет опубликован.