Приёмное отделение любой больницы работает круглосуточно, без выходных и праздничных дней. Дежурство здесь осуществляет слаженная команда специалистов, медицинских сестёр и административного персонала. О том, как организована работа отделения, что такое триаж и почему так важно вовремя и правильно оценить состояние пациента, расскажет заведующая приёмным отделением, врач — анестезиолог-реаниматолог медкомплекса в Коммунарке Попова Ксения Николаевна.
— Приёмное отделение — это особый мир. Расскажите, пожалуйста, нам поподробнее о нём. В чём сложность и специфика работы?
— Приёмное отделение — это сортировочный пункт. Он должен быть при любой больнице, во-первых, для того, чтобы выявить тех пациентов, которые не нуждаются в госпитализации, а во-вторых, чтобы не допустить попадания в стационар пациента с инфекционной патологией, так как это ставит под угрозу здоровье других пациентов. Например, госпитализация в обычный стационар пациента с корью или кишечной инфекцией может привести к вспышке инфекционного заболевания в стационаре.
По большому счёту перед приемным отделением стоят три основные задачи:
- определить показания или их отсутствия к госпитализации;
- быстро и своевременно оказать неотложную и экстренную медицинскую помощь;
- выявить среди поступающих пациентов тех, которым действительно показана помощь в неотложном порядке, т. е. не пропустить пациента в тяжёлом состоянии.
По организации работы приемное отделение отличается от других отделений стационара. За рубежом приёмное отделение называется отделением неотложной помощи, куда поступают все пациенты по экстренным показаниям вне зависимости от приведших причин (травма, острые хирургические заболевания, пневмония, боли в сердце и прочее). Здесь происходит первичная диагностика параллельно с оказанием неотложной помощи, определяются показания к госпитализации и её профиля. Это накладывает определённый отпечаток на работу приёмного отделения. Нужно уметь быстро ориентироваться не только в клинике, но и выявлять риски клинического ухудшения.
— Кто решает вопрос распределения больных? В каком составе работает приёмное отделение?
— Штат отделения достаточно большой: врачи и медицинские сестры, вовлечённые в работу приёмного отделения, а также немедицинский персонал, без которого работа просто немыслима. Ведь чтобы зарегистрировать пациента, не нужно быть квалифицированной медицинской сестрой, тем более врачом, важна внимательность и ответсвеннность. Есть младший медицинский персонал, сопровождающий стабильных пациентов, не нуждающихся в оказании неотложной помощи при транспортировке, что позволяет существенно снизить нагрузку на медиков.
Роль медицинских сестёр и врачей самых разнообразных специальностей объяснять не нужно. Здесь нет предела совершенству. Всё зависит исключительно от профильности стационара, что регламентируется приказами Департамента здравоохранения города Москвы. В приемном отделении в обязательном порядке работают врачи, для оказания специализированной медицинской помощи по тем направлениям, на которые стационар работает в экстренном режиме. Если стационар работает на приём экстренных пациентов, например, с сочетанными травмами, значит, в приёмном отделении в круглосуточном режиме есть травматолог и нейрохирург.
Вопрос распределения больных как правило решается врачами и медицинскими сестрами на основании разработанных алгоритмов отделения, и в значительной степени зависит от профиля медицинской помощи.
— А кто принимает решение о первоочередном порядке приёма в отделении?
— Здесь мы подходим к такому понятию, как «медицинская сортировка», или «триаж». Медицинская сортировка проводится на каждом этапе оказания медицинской помощи.
На догоспитальном этапе триаж проводится сотрудниками скорой медицинской помощи. Они уже при первом контакте с пациентом определяют профиль оказания помощи, предполагают тот или иной диагноз, оценивают состояние пациента и его ургентность, то есть неотложность. В частности, пациентов в тяжёлом состоянии, с нарушениями жизненно важных функций сразу везут в отделение реанимации. Если пациент не нуждается в пристальном наблюдении и интенсивной терапии, однако его состояние внушает опасения, то важно предупредить приемное отделение о том, что едет пациент, которому требуется неотложная помощь. Сейчас налаживается система, которая позволяет сотрудникам на разных этапах оказания медицинской помощи говорить на одном языке. Например, шкала оценки рисков ухудшения NEWS2 — интегральная шкала, по которой оценивается тяжесть и риски клинического ухудшения состояния пациента. Если оценка составляет 5-6 баллов, мы понимаем, что пациент
требует достаточно пристального внимания в приёмном отделении, в то время как пациент с оценкой в 0-1 балл может подождать первого контакта с врачом без риска для своего здоровья
Второй этап сортировки происходит непосредственно в приёмном отделении. У нас он организован следующим образом. Параллельно с заведением всей необходимой медицинской документации при поступлении пациент оценивается одной из самых опытных медицинских сестер непосредственно на входе в диагностическую зону. По сути, это доврачебный осмотр, когда медицинская сестра сразу при поступлении начинает общаться с пациентом и производит измерение всех необходимых показателей: частоту дыхания, уровень насыщения крови кислородом, артериальное давление, пульс, температуру. Помимо этого, медицинская сестра оценивает другие важные симптомы. Если пациент, например, жалуется на боль, она немедленно оценивает интенсивность болевого синдрома по так называемой визуальной аналоговой шкале и сообщает врачу. Важно выявить пациента с интенсивным болевым синдромом как можно раньше, чтобы минимизировать время ожидания осмотра.
Все полученные при доврачебном осмотре данные заносятся в специальную программу «Триаж», которая на основании предустановленных критериев оценивает пациента по степени неотложности.
— Раз мы заговорили о триаже, хочется понять, насколько изменилась работа приёмного отделения в условиях пандемии COVID-19?
— Несомненно, изменилась: поступлений стало больше, изменилась сама структура поступления. Во время пандемии с одной стороны стало несколько легче работать, поскольку диагностически пациенты с новой коронавирусной инфекцией не очень сложны, мы знаем, что с ними происходит и что можно от них ожидать. Но с другой стороны такого количества пациентов с тяжёлыми дыхательными нарушениями мы никогда не видели. При поступлении такого количества пациентов с дыхательными нарушениями сложно переоценить важность медицинской сортировки, поскольку она помогает принять решение по самым сложным вопросам: к кому из пациентов бежать в первую очередь? Как не пропустить ухудшение одного пациента, пока врач занят с другим пациентом? Как оценить, эффективна ли назначенная неотложная терапия?
— Согласно последним приказам Минздрава пациенты с коронавирусом и даже с тяжёлыми формами пневмонии могут под свою ответственность отказываться от госпитализации и уходить домой. Правильно ли это, ведь они представляют риск как для окружающих, так и для своего собственного здоровья?
— Вопрос риска для собственного здоровья пациента при отказе от госпитализации мы обсуждать не будем. Пациента с тяжёлым течением коронавирусной инфекции мы, естественно, никуда не отпустим. Мы найдём методы убеждения, если понимаем, что отказ от лечения опасен для пациента.
Но мы не являемся режимным стационаром, поэтому пациент вправе отказаться от госпитализации в любой момент и покинуть стационар. Тем не менее всё сделано для того, чтобы такой пациент не представлял опасности для окружающих с эпидемиологической точки зрения. Пациент транспортируется до дома предоставленным санитарным транспортом. Ему выдаётся документ о необходимости соблюдения режима самоизоляции. На основании этого документа устанавливается как социальный мониторинг для контроля соблюдения режима самоизоляции, так и медицинский мониторинг посредством телемедицинских, онлайн, или очных консультаций врача, для своевременного выявления возможного ухудшения состояния пациента.
Гораздо бóльшую опасность для эпидемиологической ситуации и для здоровья неинфицированных людей представляют либо малосимптомные носители, либо люди,
которые знают, что контактировали с больным, имеют слабовыраженные симптомы, но сознательно не обращаются в медицинские организации, чтобы, например, не лишиться заработка. Поэтому пациенты, которые отказываются от госпитализации и едут домой, как раз представляют наименьшую опасность, поскольку все знают, что человек инфицирован. За ним наблюдают, он со своей стороны соблюдает самоизоляцию, а по выздоровлении становится эпидемиологически безопасным и возвращается к обычному ритму жизни.
— Большое спасибо, Ксения Николаевна. И в завершение нашей беседы, что бы вы пожелании нашим читателям?
—Я бы пожелала всем не поддаваться страху, беречь себя не только от лишних социальных контактов, но и от мифов, которые окружают пандемию. Призываю интересоваться актуальными научными данными о ходе пандемии, о появляющихся методах профилактики и лечения. Сегодня важна как пассивная защита (ношение масок, избегание мест массового скопления людей), так и активная защита, в частности иммунизация. Поэтому вакцинируйтесь и не болейте!