Вперёд с открытыми глазами, или стереотипы в лечении лимфостаза

 

Рак молочной железы — наиболее частое злокачественное заболевание у женщин во всём мире. Его диагностике и лечению уделяется очень много внимания, и в этом направлении достигнуты большие успехи.

Итак, операция уже позади, что дальше? Какие возможны осложнения и как восстановить удалённую молочную железу? Об этом и многом другом нашим читателям расскажет заведующий отделением маммологии и реконструктивно-пластической хирургии клинической больницы «МЕДСИ» в Боткинском проезде, онколог-маммолог, пластический хирург кандидат медицинских наук Ивашков Владимир Юрьевич.

 

— Cамая частая проблема, возникающая у женщин с молочными железами, — это фиброаденоматоз. Владимир Юрьевич, расскажите, пожалуйста, что это за заболевание, по каким причинам оно появляется и можно ли его предупредить?

— Фиброзно-кистозная мастопатия — это состояние, которое встречается у 8 из 10 женщин, т. е. крайне часто. Фиброаденомы до определённого размера удалять не нужно (до 0,7 –1 см). При УЗИ мы обязательно оцениваем интенсивность кровотока. Именно наличие кровотока отличает фиброаденому от злокачественных образований. Доброкачественные образования плохо кровоснабжаются, им не нужно много энергии.

Однако надо понимать, что наличие фиброзно-кистозной болезни не исключает возможности развития рака молочной железы. Эти два диагноза никак между собой не связаны, но среди фиброаденом или в плотной ткани молочной железы есть вероятность пропустить очаги злокачественного роста. Поэтому, когда имеется выраженная дисплазия молочных желёз с большим количеством фиброаденом, стоит задуматься об удалении большей части тканей молочной железы и восстановлении с помощью имплантов. Здесь нужно правильно оценить все риски: наследственные факторы, возраст, состояние ткани молочной железы и т. д.

На сегодняшний день многие пациентки предпочитают комбинировать операцию по удалению опухоли и реконструктивно-пластическую операцию с целью восстановления эстетического вида, что тоже очень важно.

 

— Такие две операции возможно выполнить одновременно?

— Да, это возможно и является абсолютно нормальной практикой. Интраоперационно мы отправляем опухоль на срочное гистологическое исследование, и по его результату сразу можем установить имплант.

 

 

— Как относятся наши женщины к таким пластическим операциям?

— К сожалению, эстетические операции у определённой возрастной категории женщин в обществе считается чем-то лишним, особенно у пациенток, которым поставлен диагноз злокачественного новообразования, что, безусловно, неверно.

 

— Бывает так, что пациенты не говорят о своём диагнозе родным?

— Как правило, пациенты действительно не хотят, чтобы о диагнозе знали на работе, в окружении. Около 70 % женщин скрывает эту информацию даже от своего партнёра, потому что боятся, не знают, как это будет принято. Их опасения небезосновательны: по статистике, порядка 40–45 % супружеских пар распадается после постановки у супруги диагноза «рак молочной железы» и мужчины в половине случаев прекращают отношения, в отличие от женщин.

 

— Получается, женщины более терпеливы?

— Да, женщины, наоборот, почти всегда остаются с супругами. Поэтому многие пациентки стремятся к тому, чтобы реконструкция была проведена, чтобы никто ничего не заметил. В моей практике есть частый запрос: «Можете сделать так, чтобы было незаметно?» Здесь важно поговорить с человеком и дать ему понять, что всё зависит от отношения к ситуации. Результаты операции могут всё равно заметить, и это может быть даже лучше. Но когда вопрос касается операции по показаниям, то здесь никаких стеснений быть тем более не должно.

 

 

— Получается, маммолог должен быть ещё и хорошим психологом?

— Это обязательно. В женскую психологию вникать необходимо. Например, в пластическую хирургию обращаются и мужчины, но они обычно точно знают, что им нужно. Например, сделать липосакцию боков или «кубики» в области живота. Когда же приходит женщина, то она не всегда может рассказать истинные мотивы, их должен понять врач.

 

— А как часто фиброаденомы требуют удаления?

— Если у 8 из 10 женщин есть это состояние и где-то половина обращается к врачам, то четверть из них требует хирургического лечения. Специфического лекарственного лечения этой патологии не существует, профилактика может заключаться в здоровом образе жизни и регулярной половой жизни.

По статистике, 25 % пациентов, узнавая свой диагноз, будь то доброкачественный или даже злокачественный, ничего с этим не делают. А 20 % женщин, которые узнают о злокачественном новообразовании в молочной железе, в течение года не начинают лечение.

 

— Может быть, это связано с финансовыми причинами?

— Исключительно редко. Как правило, система ОМС включает помощь женщинам с таким диагнозом и в государственных, и во многих крупных частных клиниках. Например, в «Медси» тоже есть программа ОМС. Это исключительно психологическая проблема и неосведомлённостьо том, что при лечении рака молочной железы именно на самых ранних стадиях мы добиваемся излечения в 97–100 % случаев.

 

 

— Можно ли предупредить рак молочной железы?

— Рак молочной железы — это не трансформированное доброкачественное образование, а отдельное заболевание, которое возникло из ткани молочной железы. Это собственная ткань молочной железы, участок которой вдруг, говоря простым языком, сошёл с ума и начал бесконтрольно делиться.

Предрасполагающими факторами является избыточный вес, плохая экология, курение, алкоголь. Но строго специфических факторов риска нет. В XXI веке мы узнали, что есть определённые мутации в генах, которые связаны с развитием рака молочной железы, яичников. Наиболее известны гены BRCA1 и BRCA2. Определение мутационного статуса показано при наличии отягощённых наследственных факторов и заболевания у ближайших родственников до 45–50 лет.

Конечно, мы должны сделать всё возможное для профилактики: не курить, не полнеть, знать свою историю, быть более внимательными к себе. И если есть явная предрасположенность, то мы идём сдавать кровь на наличие мутаций в генах BRCA1, BRCA2, TP53, CHEK2 и др.

 

— Какие основные исследования должна выполнять женщина, чтобы не пропустить развитие опухолевого процесса?

— Здесь секретов тоже никаких нет. Ежегодное прохождение УЗИ молочных желёз до 45 лет, маммография плюс УЗИ после 45 лет. Это нестрогое правило, потому что бывают разные типы молочных желёзпоэтому два этих метода —это некий золотой стандарт. Есть более современный метод, это МРТ молочных желёз с контрастированием. Его стоит обязательно иметь в виду тем пациенткам, у которых есть импланты молочной железы. МРТ позволяет оценить капсулы импланта, соотношение импланта и тканей молочной железы. Методика маммографии подразумевает расплющивание молочной железы, а с имплантом это сделать сложнее. При МРТ этого не требуется, а её разрешающая способность, т. е. вероятность найти очень маленькое образование, выше, чем при УЗИ. Просто этот метод более дорогой и рутинно не используется.

 

 

— Как часто женщине нужно проходить обследование?

— До 40 лет рекомендовано раз в два года, после 40 — ежегодно. Но я всегда рекомендую проходить обследование каждый год и следовать этому порядку, потому что, когда обследование делается раз в два года, пациентки приходят ещё реже.

 

— Как сегодня обстоит ситуация с лечением рака молочной железы?

— На сегодняшний день рак молочной железы — это один из самых эффективно излечиваемых злокачественных опухолевых процессов. Появилось огромное количество новых химиопрепаратов, таргетная терапия, комбинированное лечение. Поэтому сейчас мы можем говорить, что 97 % пациентов на ранней стадии излечивается от рака молочной железы.

Ключевой момент — раннее выявление заболевания и, конечно, современное и правильное начало онкологической помощи пациентам. При раннем выявлении рака молочной железы мы можем обойтись максимум двумя методами: операцией и химиотерапией или же гормональной терапией. Если же стадия распространённая, то, естественно, мы подключаем все возможные варианты лечения: предоперационную химиотерапию, операцию, послеоперационную химиотерапию, лучевую терапию, возможно, таргетную терапию и т. д.

Кроме того, что мы начали эффективно лечить рак молочной железы, стереотип о том, что нужно удалить опухоль и забыть об этом, несколько изменился. Сейчас для женщины недостаточно просто удалить грудь и тем самым спастись, нужно идти дальше. Мы обеспечили человеку выживаемость, но у него остаётся семья, работа, социальная жизнь, личные интересы и т. д. И здесь на помощь приходят реконструктивные операции.

 

— Молочная железа, как правило, удаляется полностью?

— По статистике, количество калечащих операций (полное удаление молочной железы) выше, чем когда сохраняется часть молочной железы. По количеству реконструктивных операций в России статистики нет, но в Европе они составляют не более 25 %.

Реконструкция позволяет, во-первых, почувствовать себя снова женщиной, а во-вторых, забыть со временем о своём злокачественном заболевании, что является психологически тоже очень важным моментом.

Реконструкция шагнула далеко вперёд. Есть методики использования имплантов, но сегодня мы для этого также используем собственные ткани. Это так называемая лоскутная реконструкция (DIEP, deep inferior epigastric perforator flap), когда формируется кожно-жировой комплекс тканей, например, с области живота, который кровоснабжается сосудами, и переносят его в область удалённой молочной железы с целью восстановления поражённого участка. Наиболее частая зона для формирования лоскута при реконструкции молочной железы — это живот. Если у пациенток есть избыток ткани на животе, то забирается ткань вместе с кожей и питающим её сосудом и пересаживается на область удалённой молочной железы.

Мы с командой выполняем комбинированную операцию, используя лоскут с живота и лимфатических узлов для одновременного выполнения реконструкции груди, эстетической абдоминопластики и пересадки лимфоузлов для лечения и предотвращения лимфатического отёка, который является неизбежным следствием онокологического лечения. Частота лимфостаза достигает 90 % у пациенток после РМЖ. Всё это можно сделать за одну операцию, т. е. женщина получает и новую грудь, и лечение лимфостаза, и красивый живот.

 

— Сколько длится такая операция?

— Около шести часов. Это всегда длительная операция с включением микрохирургической методики.

 

— Молочная железа восстанавливается полностью? С ареолой и соском?

— Для формирования соска используется кожа реконструированной молочной железы, есть специальные выкройки, по которым делается восстановление. Затем пациент направляется к специалисту по медицинскому татуажу, который подбирает цвет ареолы. Одна грудь формируется полностью из DIEP-лоскута, а на другой мы делаем подтяжку, поэтому внешне выглядит красиво и эстетично, в большинстве случаев неотличима от здоровой груди.

Наши женщины хотят выглядеть красиво, носить удобную одежду и не беспокоиться, например, об экзопротезах, которые могут выпасть. У меня недавно была пациентка, чемпионка по плаванию, которая наконец начала ходить в бассейн. После операции по удалению, когда в бассейне экзопротез несколько раз выпал, она испытала сильный психологический стресс, а с реконструкцией таких проблем уже нет.

На третий-четвертый день после операции мы уже выписываем пациенток. И после периода реабилитации никаких физических ограничений нет.

Решение о выборе операции, которая позволит восстановить грудь наилучшим образом, принимается с учётом многих особенностей. Нужно исходить из того, какой запрос у самой пациентки, как она выглядит, какая у неё конституция и что для неё конкретно будет лучше. Здесь однозначно золотого стандарта не существует: использовать импланты, лоскут или их комбинацию, а может, добавить липофилинг к лечению.

Выбирая метод реконструкции, важно ещё понимать хирургический потенциал врача. Допустим, импланты могут делать около 70–80 % онкологов-маммологов, собственные ткани используют, наверное, около 15–20 %, а собственные ткани в микрохирургическом варианте делают единицы, примерно 5 %.

 

— Ваша клиника входит в эти пять процентов?

— Да. Дело также в том, что для проведения таких операций необходимо, во-первых, очень дорогостоящее оборудование (один только микроскоп стоит около 30 миллионов), которое не каждая клиника может себе позволить, а во-вторых, требуется долгое обучение. Поэтому когда пациентка приходит за помощью, то, скорее всего, будет предложена та методика, которой врач лучше всего владеет, либо та единственная, которой он владеет.

Моя философия прежде всего в том, чтобы никогда не уговаривать пациента ни на какую операцию. Если человек сомневается, если нет какого-то понимания, что эта реконструкция нужна, то лучше дать подумать. Но это понимание порой приходит не сразу. Есть пациенты, которые приходят ко мне через 5 лет и рассказывают жизненные истории, которые лишь подтверждают, что для семейной жизни, близких отношений всё-таки внешний вид после операции имеет значение.

 

— Нет ли вреда от самих имплантов?

— Безопасность имплантов доказана. Наличие самих имплантов на лимфатическую систему не влияет. После операции по поводу рака молочной железы лимфатические отёки возникают по другим причинам.

 

— Но происходит внедрение инородного тела?

— Безусловно, тело инородное. Но кроме физического здоровья, есть ещё и психологическое. Установка импланта в эстетической хирургии зачастую очень сильно влияет на жизнь женщины. Речь идёт о психологическом состоянии, самоощущении, уверенности в себе, а также о влиянии на семью, карьеру и т. д. Это немного парадоксально, может быть, но в целом так и есть.

 

— Импланты, которые вы используете, всегда надёжны?

— Да, конечно. Сегодня сомнений в надёжности имплантов нет, он может простоять и 20, и 30 лет. Сейчас все импланты с плотным гелем, который редко вытекает. Безусловно, могут быть разрывы, силиконовый гель может немного подтекать и попадать в лимфатические узлы. Мы встречаем в своей практике пациентов, которым импланты устанавливались, когда ещё не было таких хороших оболочек, как сейчас. Эти импланты могут быть разорваны, и тогда фрагменты силикона попадают в лимфоузлы. Это является определённой проблемой, потому что вызывает хроническое воспаление. Силикон из лимфоузла убрать практически невозможно, и нужно его удалять. Но здесь очень важно понимать, что лимфоузел, который находится в подмышечной впадине, может отвечать и за отток лимфы от руки, и, удалив его, можно повредить лимфатическую систему руки и получить отёк. У нас разработана тактика для подобных случаев. Мы вводим специальный контраст в руку и определяем, функционирует ли лимфоузел, участвует ли он в транспорте лимфы, повреждает ли удаление лимфоузла с силиконом лимфатическую систему в целом.

 

— Это методика применяется также и при хирургическом лечении рака молочной железы?

— Да, это такая же методика, как и биопсия сторожевых лимфоузлов при раке молочной железы. Эта современная методика при раке молочной железы позволяет удалять не все лимфоузлы в подмышечной области, а только подкрашенные, которые участвуют в транспорте лимфы от молочной железы и от опухоли. Это снижает частоту развития лимфостаза до 3 %, просто огромная помощь в предотвращении его развития. К сожалению, такая методика присутствует не во всех клиниках, но в центральных регионах она есть.

 

— Что же такое лимфостаз? Почему образуется лимфатический отёк?

— Долгое время считалось, что лимфостаз — это только следствие лечения рака молочной железы. И лишь в последние десятилетия всё сообщество признаёт, что лимфостаз — болезнь, которая требует системного лечения и такого же серьёзного подхода, как и другие состояния. Если посмотреть, как выглядят пациенты с лимфостазом, то вы поймёте, насколько это мешает жить полноценной жизнью: они не могут поднять руку, теряют профессиональную пригодность и т. д.

Изначально возникновение вторичного лимфостаза, конечно, связано с хирургическим лечением рака молочной железы и лучевой терапией. В процессе операции удаляются все подмышечные лимфоузлы, в связи с этим нарушается лимфатический транспорт верхней конечности, а когда проводится дополнительно лучевая терапия, то ткани в подмышечной области ещё больше подвергаются травматизации.

 

— Может ли лимфостаз быть одной из причин, почему женщины не обращаются к врачу, узнав свой диагноз?

— Здесь необходимо расставлять приоритеты. Лимфостаз не влияет на продолжительность жизни, он влияет на качество жизни и является одним из следствий лечения рака молочной железы. И это не должно быть причиной для отказа от лечения.

 

— Но с такой проблемой сталкиваются не все пациентки?

— Лимфостаз возникает в 97 % случаев, но развивается в разной степени и в разные сроки. Было такое время, что пациентки не доживали до развития лимфостаза. Сегодня есть методы лечения, которые позволяют жить долго, и поэтому мы увидели, что лимфостаз развивается у большинства.

Риски выше у пациенток, которые имеют избыточную массу тела, которые получали лучевую терапию и у которых в процессе хирургического лечения были удалены все лимфатические узлы.

Ранее мы говорили о методике контрастирования лимфоузлов, когда мы удаляем только те, которые могут быть задействованы в опухолевом процессе. Тогда вероятность развития лимфостаза становится значительно меньше.

Я занимаюсь лечением лимфостаза более десяти лет. В России у моей команды накоплен самый большой опыт в хирургическом лечении данного заболевания. И конечно, когда пациентка приходит по поводу реконструкции и её беспокоит рука, которую она с трудом может поднять, в первую очередь такие женщины просят помочь справиться с лимфостазом, ведь рукой мы пользуемся постоянно.

 

— Как должна вести себя пациентка, когда понимает, что с рукой что-то не так?

— Во-первых, как и с любым заболеванием, важно вовремя понять, что есть отёк. Потому что в случаях с лимфостазом количество запущенных стадий очень велико. Даже во врачебной среде нет чёткого понимания, что с ним делать. И тот стереотип, что пациентку излечили от рака, а отёк руки — это уже дело второстепенное, к сожалению, существует по сей день.

На ранних стадиях, когда ещё нет выраженного отёка руки, есть возможность контрастировать лимфатические сосуды, выполнить флуоресцентную лимфографию. Контрастный препарат вводится в кожу руки, распространяется, и через какое-то время можно увидеть всю лимфатическую систему, понять, есть у пациентки отёк или нет. Не всегда лимфостаз проявляется сразу. Когда рука увеличилась, то это значит, что отёк у вас давно, но компенсаторные возможности организма сдерживали его. А когда рука уже начала отекать, это говорит о том, что лимфостаз прогрессировал ещё вчера. Поэтому раннее начало лечения — залог выздоровления.

 

— Владимир Юрьевич, как известно, вы проводите мастер-классы по всей России и даже в странах СНГ, помогаете самым сложным пациентам, по мнению других врачей. Расскажите о наиболее эффективных методиках лечения лимфостаза.

— Да, мы с командой выезжаем в различные регионы нашей страны и стараемся помочь людям не только с диагнозом РМЖ, но и с другими заболеваниями.

Что касается лимфостаза, то есть три основных хирургических методики. Это формирование лимфовенозных анастомозов, когда под микроскопом сшиваются маленькие лимфатические сосуды руки и вены, что позволяет осуществлять сброс лимфатической жидкости в вену, минуя зону повреждения в подмышечной области. Эта высокотехнологичная операция, требующая наличия микроскопа, даёт эффект уже на следующий день. Но методика подходит только для ранних стадий.

Далее, когда отёк прогрессирует, мы можем использовать пересадку лимфоузлов, которые берём у пациентки из донорского региона (по аналогии с лоскутом из живота с включением дополнительно лимфоузлов для одномоментной пересадки).

Выполнить трансплантацию лимфоузлов от другого человека мы пока не можем, ещё не достигли преодоления барьера гистосовместимости. Как только это произойдёт, в медицине будет революция, конечно же. А пока мы используем «запасные» лимфоузлы того же пациента, которые без нанесения вреда другому региону можем перенести в подмышечную область. Также под микроскопом пересаженные лимфоузлы включаются в работу руки или ноги. Эта методика подходит уже для более поздних стадий.

Для пациентов с запущенной стадией лимфостаза есть методика вибрационной вакуум-аспирации, т. е. когда с помощью специального прибора (по аналогии с липосакцией) забирается вся отёчная клетчатка и удаляется. Такая методика эффективна в комбинации с пересадкой лимфоузлов. Зачастую операция позволяет избавиться от необходимости ношения трикотажа, вернуть руку к её нормальному размеру.

 

— У вас есть такие случаи в практике?

— Конечно. В дополнение к хирургическим методам, в качестве реабилитации существует комплексная противоотёчная терапия. В наших клиниках применяется реабилитационная программа для пациентов после хирургического лечения лимфостаза. Также мы контактируем со всеми основными лидерами комплексной противоотёчной терапии в России.

Наше здоровье — в наших собственных руках, важно действовать своевременно и стратегически. В таком случае любое заболевание отступит.